Аркадий Верткин - Головокружение

Обычно используют водную калоризацию, однако при наличии перфорации барабанной перепонки следует прибегать к калоризации воздухом. Голова пациента при калорической пробе должна располагаться под углом 30° к горизонтальной плоскости. Правое и левое ухо поочередно орошают теплой (+44 °C) и холодной (+30 °C) водой. Оценивают реактивность горизонтального полукружного канала каждого уха по скорости медленной фазы экспериментального нистагма. В норме реакции с обоих лабиринтов относительно симметричны: разница коэффициента асимметрии не должна превышать 20 %, коэффициент дирекционного преобладания должен быть не более 25 %. При отсутствии рефлекторного ответа на стимуляцию лабиринта орошением водой диагностируется так называемый парез канала. Этот тип реакции характерен для периферического вес тибулярного поражения. При преобладании посткалорического теплового и холодового ответа в одну сторону диагностируют «преобладание по направлению». Такая реакция характерна для центрального вестибулярного поражения.

Вестибулярное головокружение можно спровоцировать с помощью вращательной пробы в кресле Барани, что обычно вызывает раздражение горизонтального канала. При проведении пробы голова больного должна быть наклонена вперед и вниз на 30°. Используют 10-кратное вращение кресла в течение 20 с по часовой стрелке (вправо), после чего кресло резко останавливают. Оценивают поствращательный нистагм: обследуемый фиксирует взор на мишени, расположенной на расстоянии 60–70 см от глаз и смещенной влево на 45˚. Нистагм после вращения по часовой стрелке направлен влево. В среднем послевращательный нистагм длится 20–30 с, направлен в сторону, противоположную вращению (быстрый компонент), руки и туловище отклоняются в сторону вращения.

Удлинение или уменьшение времени нистагма соответствует повышенной или пониженной возбудимости вестибулярного аппарата. Вращение возбуждает оба лабиринта, но сильнее — противоположный направлению вращения. Зная это, можно решить, с какой стороны страдает вестибулярный аппарат. Через 5 минут проводят вращение в противоположную сторону. В редких случаях может наблюдаться несовпадение направления отклонения рук направлению нистагма. В современных вестибулологических лабораториях применяют вращательные тесты на программируемых компьютерных стендах. Разработано множество разнообразных вращательных тестов, наиболее популярными из которых являются трапециевидный вращательный тест, синусоидальное (маятниковое) вращение и др.

Компьютерная стабилометрия и стабилография— исследование статического и динамического равновесия на специальной платформе, фиксирующей перемещение центра давления при помощи находящихся по углам платформы датчиков, сигнал от которых выводится на монитор компьютера в виде графических изображений. Данный метод позволяет оценить различные качественные и количественные показатели изменения положения центра давления испытуемого в момент исследования, например теста Ромберга (скорость перемещения центра давления, длина, площадь статокинезиограммы, отклонение центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости).

3. Задачей терапевта является определение нозологической формы при несистемном головокружении.В этом случае к стартовым методам дополнительного обследования, составляющим основу для дифференциальной диагностики, относятся следующие методики:

✓ развернутый клинический анализ крови;

✓ биохимический анализ: глюкоза крови, липидный спектр;

✓ ЭКГ;

✓ суточное мониторирование АД;

✓ холтеровское мониторирование;

✓ ЭхоКГ.

Дальнейшее обследование и лечение следует выполнять в зависимости от полученных результатов и предварительной диагностической концепции.

Следующий клинический пример демонстрирует ситуацию, когда данный диагностический алгоритм был нарушен и обследование пошло по другому сценарию.

Пациентка С, 48 лет, госпитализирована в многопрофильный стационар с диагнозом «Состояние после обморока» и жалобами на повторные приступы потери сознания, головокружение, слабость.

В анамнезе: носительство вируса гепатита В, хронический бронхит. Стаж курения — 10 лет.

Со слов больной, в течение месяца беспокоили вышеописанные жалобы, в связи с чем обратилась к неврологу поликлиники. Было назначено обследование, включающее МРТ головного мозга, Rg шейного отдела позвоночника, УЗДГ МАГ. Данное инструментальное обследование проводилось в течение двух недель, лечение больная не получала, состояние постоянно ухудшалось. В связи с прогрессирующей слабостью и головокружением с большим трудом передвигалась по дому, вынуждена была добираться до поликлиники на такси. По результатам проведенного обследования существенной патологии выявлено не было. Рекомендовано записаться на прием к терапевту, но в связи с очередным синкопальным состоянием пациентка госпитализирована в стационар.