Аркадий Верткин - Головокружение

Для дифференциальной диагностики центрального и периферического головокружения используются проба Хальмаги, тест встряхивания головы и выявление вертикального косоглазия («skew deviation»), не связанного с поражением глазодвигательных нервов или их ядер.

Проба Хальмаги(тест поворота головы — «head impulse test»). Пациента просят смотреть на переносицу врача и резко поворачивают голову влево/вправо. В норме взгляд остается фиксированным на исходной точке. При периферических вестибулярных нарушениях появляется серия саккад — признак Хальмаги. Интересным фактом является то, что если у пациента согласно жалобам и анамнезу периферическое поражение, а при проведении пробы Хальмаги отклонений нет, то это признак центрального поражения, и больному экстренно необходимо провести нейровизуализацию с целью исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга.

Проба с энергичным встряхиванием головы (проба «head-shaking»).Голову обследуемого, сидящего напротив врача, энергично поворачивают из стороны в сторону (вокруг вертикальной оси) со скоростью 2 Гц в течение 20 сек. При этом угол отклонения головы от прямого положения должен составлять примерно 30° в каждую сторону. Затем движения резко останавливают и исследуют нистагм.

В норме или при двусторонней вестибулярной дисфункции (например, при двусторонней вестибулопатии) нистагм будет отсутствовать. При одностороннем повреждении периферических или центральных отделов вестибулярного анализатора появится нистагм, направленный в большинстве случаев в здоровую сторону. Например, при невриноме преддверно-улиткового нерва справа проба с энергичным встряхиванием головы выявит нистагм, направленный влево. Продолжительность нистагма колеблется от 2–3 до 30 сек. При центральных повреждениях (например, при поражении мозжечка) после встряхивания головы в горизонтальной плоскости может появиться вертикальный нистагм или несопряженное движение глаз.

NB! Выявление дополнительного симптома или синдрома позволяет сузить круг предполагаемой патологии.

✓ Уровень гемоглобина, гематокрит, MCV:

• снижение гемоглобина — диагностика различных видов анемий, включая острую постгеморрагическую анемию; онкологических и онкогематологических заболеваний;

• повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, замедление СОЭ — полицитемия.

✓ Изменение количества лейкоцитов:

• лейкоцитозсопровождает практически все бактериальные инфекции с образованием или без образования нагноений. Отсутствие лейкоцитоза при этих болезнях указывает или на легкую форму, или на особенно тяжелое, токсическое течение болезни;

• лейкоцитоз при головокружении при соответствующей клинике может указывать на гнойный менингит;

• лейкоцитоз бывает при многих неинфекционных процессах, например при инфарктах, в том числе головного мозга;

• лейкопения (инфекции).

Биохимический анализ крови:

✓ глюкоза крови (снижение концентрации глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л (3,3 ммоль/л — в периферической крови) — гипогликемия;

✓ липидный спектр (диагностика нарушений липидного обмена) — атеросклеротическое поражение различных артерий.

✓ ТТГ выше 4,0 (мМЕ/л) — гипотиреоз.

Определение антител к предполагаемым возбудителям и клинический анализ крови помогают подтвердить или опровергнуть наличие инфекционных заболеваний.

1. ЭКГ и холтеровское мониторирование(диагностика нарушений ритма: бради- (СССУ, AV-блокады) и тахиаритмии: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, синдром WPW, желудочковая тахикардия) и др.

2. Суточное мониторирование АД(диагностика артериальной гипер- и гипотензии, в том числе постуральных расстройств, оценка качества гипотензивной терапии).

3. ЭхоКГ(клапанные пороки сердца, внутрисердечные тромбы, аневризмы, признаки легочной гипертензии — ТЭЛА).

4. УЗДГ МАГи внутричерепных сосудов проводится при подозрении на сосудистую этиологию заболевания и позволяет получать данные о проходимости артерий, линейной скорости и направлении потоков крови в них. Компрессионно-функциональные пробы дают возможность оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных, надблоковых и других артериях.