Лян Тинбо - Справочник по профилактике и лечению COVID-19 (Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment)

(2) Инвазивная механическая вентиляция легких

① Принципы инвазивной искусственной вентиляции легких у тяжелобольных пациентов

При лечении COVID-19 важно сбалансировать требования к вентиляции и оксигенации, а также риск механического повреждения легких, связанного с вентиляцией легких.

• Строго установите приливный объем до 4-8 мл/кг. В общем, чем ниже комплаентность легких, тем меньше должен быть заданный приливный объем.

• Поддерживайте давление платформы < 30 смH 2О (1 см Н 2О = 0,098 кПа) и давление движения < 15 см Н 2О.

• Установите PEEP в соответствии с протоколом ARDS.

• Частота вентиляции: 18–25 раз в минуту. Допускается умеренная гиперкапния.

• Если приливный объем, давление платформы и давление движения слишком высоки, то следует применять седативные средства, анальгезию или миорелаксант.

② Рекрутирование легких

Рекрутирование легких улучшает гетерогенное распределение поражений у пациентов с ОРЗ. Однако это может привести к тяжелым респираторным и кровеносным осложнениям, и поэтому рекрутирование легких обычно не рекомендуется. Оценка расширяемости легких должна быть проведена до начала применения препарата.

(3) Вентиляция в положении лежа

Большинство тяжелобольных пациентов с COVID-19 хорошо реагируют на вентиляцию легких в положении лежа, с быстрым улучшением оксигенации и механики легких. Вентиляция легких в положении лежа рекомендуется в качестве рутинной стратегии для пациентов с РаО 2/FiO 2< 150 мм рт.ст. или с явными визуализационными проявлениями без противопоказаний. Курс времени, рекомендуемый для вентиляции в положении лежа, составляет более 16 часов каждый раз. Вентиляция в положении лежа может быть прекращена, как только PaO 2/FiO 2превышает 150 мм рт.ст. в течение более чем 4 часов в положении лежа на спине.

Вентиляция в положении лежа во время бодрствования может быть предпринята для пациентов, которые не были интубированы или не имеют явного респираторного дистресса, но с нарушенной оксигенацией или имеют консолидацию в гравитационно-зависимых зонах легких на изображениях легких. Рекомендуется проводить процедуры не менее 4 часов каждый раз. Положение лежа можно рассматривать несколько раз в день в зависимости от эффекта и переносимости.

(4) Профилактика срыгивания и аспирации

Остаточный объем желудка и функция желудочно-кишечного тракта должны регулярно оцениваться. Соответствующее энтеральное питание рекомендуется давать как можно раньше. Рекомендуется назоинтестинальное питание и непрерывная назогастральная декомпрессия. Энтеральное питание должно быть приостановлено, а аспирация с помощью шприца объемом 50 мл должна быть сделана перед переносом. Если противопоказаний нет, рекомендуется полусидячее положение на 30°.

(5) Инфузионная терапия

Чрезмерная нагрузка жидкостью усугубляет гипоксемию у пациентов COVID-19. Чтобы уменьшить легочную экссудацию и улучшить оксигенацию, количество жидкости должно строго контролироваться при обеспечении перфузии пациента.

(6) Стратегии профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии ( VAP)

Стратегии, связанные с VAP, должны быть строго реализованы:

① Выберите подходящий тип эндотрахеальной трубки:

② Используйте эндотрахеальную трубку с подслизистым всасыванием (один раз в 2 часа, каждый раз аспирируя 20 мл пустого шприца);

③ Поместите эндотрахеальную трубку в правильное положение и правильную глубину, зафиксируйте правильно и избегайте вытягивания;

④ Поддерживайте давление подушки безопасности на уровне 30–35 см Н 2О (1 см Н 2О = 0,098 кПа) и контролируйте его каждые 4 часа;

⑤ Контролируйте давление подушки безопасности и разбирайтесь с водяными конденсатами при изменении положения (два человека сотрудничают в сбросе и заливке водяных конденсатов в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий раствор хлора); разбирайтесь с выделениями, накопленными в подушке безопасности;

⑥ Своевременно очищайте выделения изо рта и носа.

(7) Снижение вентиляции

Седативные препараты снижают и прекращают прием до пробуждения, когда уровень РаО 2/FiО 2у пациента превышает 150 мм рт. ст. Интубационный вывод следует проводить как можно раньше, если это разрешено. HFNC или NIV используется для последовательной респираторной поддержки после отмены препарата.