Лян Тинбо - Справочник по профилактике и лечению COVID-19 (Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment)

ALSS значительно сокращает время пребывания тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии нашей больницы. Как правило, уровни сывороточных цитокинов, таких как IL-2/IL-4/IL-6/TNF-a, заметно снижаются, а насыщение кислородом значительно улучшается после ALSS.

Гипоксемия может возникнуть из-за нарушения дыхательных функций COVID-19. Лечение кислородом может исправить гипоксемию, снимая вторичное повреждение органов, вызванное дыхательным расстройством и гипоксемией.

3.1 Кислородная терапия

(1) Постоянный контроль насыщения кислородом во время кислородной терапии

Не все пациенты обязательно имеют нарушение функции оксигенации в начале инфекции, но могут проявлять быстрое ухудшение оксигенации с течением времени. Поэтому рекомендуется постоянный контроль насыщения кислородом до и во время кислородной терапии.

(2) Скорейшее начало кислородной терапии

Кислородотерапия не нужна пациентам с насыщением кислородом (SpO 2) более 93% или пациентам без явных симптомов респираторного дистресса без кислородной терапии. Кислородотерапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами респираторного дистресса. Следует отметить, что некоторые тяжелые пациенты с PaO 2/FiO 2< 300 не имели явных симптомов респираторного дистресса.

(3) Цель лечения кислородной терапией

Цель лечения кислородной терапией заключается в поддержании насыщения кислородом (SpO 2) нa уровне 93-96 % у пациентов без хронической легочной недостаточности и на уровне 88-92 % у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью II типа. В частности, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92-95 % для пациентов, у которых SpO 2часто падает ниже 85% во время повседневной деятельности.

(4) Контроль кислородной терапии

PaO 2/FiO 2-3TO чувствительный и точный индикатор функции оксигенации. Стабильность и контролируемость FiO 2очень важны для пациентов с прогрессированием заболевания и PaO 2/FiO 2ниже 300 мм рт.ст. Контролируемая кислородная терапия является предпочтительным методом лечения.

Высокопоточная назальная канюля (HFNC) для кислородотерапии рекомендуется пациентам со следующими состояниями: SpO 2<93 %: PaO 2/FiO 2< 300 мм рт. ст. (1 мм рт.ст. = 0,133 кПа); частота дыхания > 25 раз в минуту в постели; или заметное прогрессирование при рентгенографии. Пациенты должны носить хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток кислородной терапии HFNC должен начинаться на низком уровне и постепенно увеличиваться до 40–60 л мин. когда PaO 2/FiO 2находится в пределах 200–300 мм рт.ст., чтобы пациенты не чувствовали явного стеснения в груди и одышки. Начальный расход не менее 60 л/мин следует назначать немедленно пациентам с явным респираторным дистрессом.

Интубация трахеи у пациентов зависит от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов со стабильной ситуацией, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт. ст.). Таким образом, детальная оценка клинического состояния пациентов очень важна перед принятием решения. Интубация трахеи должна проводиться как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт. ст., ухудшением симптомов респираторного дистресса или полиорганной дисфункции в течение 1–2 часов после высокоточной (60 л/ мин) и высококонцентрированной (> 60%) кислородотерапии HFNC.

Пожилые пациенты (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO 2/FiO 2менее 200 мм рт.ст. должны лечиться в отделении интенсивной терапии.

3.2 Механическая вентиляция

(1) Неинвазивная вентиляция легких (NIV)

NIV не рекомендуется применять у пациентов COVID-19. которые не проходят лечение HFNC. Некоторые тяжелые пациенты быстро прогрессируют до ARDS. Чрезмерное инфляционное давление может вызвать вздутие желудка и непереносимость, которые способствуют аспирации и ухудшают повреждение легких. Кратковременное (менее 2 часов) применение NIV можно тщательно контролировать, если у пациента острая левожелудочковая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или ослаблен иммунитет. Интубацию следует проводить как можно раньше, если не наблюдается улучшения симптомов респираторного дистресса или РаО 2FiO 2.

Рекомендуется NIV с двойным контуром. При применении NIV с помощью одной трубки между маской и клапаном выдоха должен быть установлен вирусный фильтр. Подходящие маски должны быть выбраны таким образом, чтобы снизить риск распространения вируса через утечку воздуха.