Лиза Сандерс - Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

Пропущенные знаки

Санитары ввезли каталку в загруженное отделение неотложной помощи. В нагрудных карманах у них трещали рации, квакая и шипя, как обезумевшие попугаи. Сестра направила их сразу в бокс, пока по громкой связи объявляли то, что она знала и так: «Мужчина, 64 года… в анамнезе инсульт… жалобы на слабость и боль в животе». Сердце билось совсем слабо, давление было ужасно низкое. Пульс – не больше 20 ударов в минуту при норме свыше 60. Доктор Бернд Ворнер вошел в бокс и быстро оценил ситуацию.

– Дайте мне ампулу атропина, – скомандовал он, решив ввести пациенту лекарство, стимулирующее работу сердца.

Он неотрывно смотрел на ровную желтую линию на мониторе, лишь изредка прерывавшуюся пиками, обозначающими удары сердца. Очень медленно пульс и давление мужчины начали расти.

«Все это время пациент находился в сознании», – вспоминал Ворнер потом. Врач обратился к мужчине: «Ваше сердце бьется слишком медленно». Лекарство должно было помочь сердцу продержаться до тех пор, пока не появится кардиолог и не поставит ему стимулятор. Тем временем врачу неотложной помощи предстояло выяснить, что же с его сердцем не так.

Я знала этого пациента. Я была его лечащим врачом и наблюдала его весь прошлый год после инсульта. До того он несколько десятилетий не обращался за медицинской помощью. Ко мне мужчина пришел, когда после тяжелого инсульта у него отказали правая рука и нога, лицо перекосилось, а речь стала невнятной. Однако он не утратил своей обаятельной улыбки, которая наряду с галантными манерами сделала его всеобщим любимцем в нашей приемной. Он частенько приносил нам подарки – конфеты или орехи, которые присылали ему родные из Северной Каролины. Он неплохо восстанавливался, поэтому я была в шоке, когда мне позвонили из отделения неотложной помощи и сообщили, что мой пациент умирает. Причем доктора даже не знали почему.

Посреди ставшего привычным для него хаоса, царившего в отделении неотложной помощи, Ворнер заставил себя сесть и внимательно выслушать, как пациент описывает свои симптомы. Мужчина говорил с задержками, как в замедленной съемке: «Я… не могу… ходить». Все началось прошлой ночью. Он почувствовал слабость и едва мог сдвинуться с места. «Боли в груди? – перебил его Ворнер. – Одышка? Жар или озноб? Рвота?» Пациент отрицательно помотал головой. Он принимал лекарства от повышенного давления и холестерина. После инсульта не курил и не употреблял алкоголь. Осматривая его, Ворнер заметил последствия инсульта, но больше почти ничего.

«Почему же сердце бьется так медленно? – гадал врач. – Может, он принял слишком много лекарств? Или перенес инфаркт, отчего и нарушился сердечный ритм?»

Частично ответ он смог получить примерно через час. Из лаборатории позвонили сообщить, что у пациента не работают почки. И уровень калия – важнейшего элемента нашей внутренней химии, регулируемого почками, – опасно высок. Калий отвечает за скорость реакции клеток на команды организма. Слишком мало калия – клетки утрированно реагируют на любую стимуляцию, слишком много – организм затормаживается. Пациенту ввели лекарство, позволяющее изгнать лишний калий из организма, и перевели в палату интенсивной терапии для наблюдения.

Если калий поднялся из-за почечной недостаточности, то что привело к ней? Доктор Перри Смит, интерн, дежуривший в интенсивной терапии, задался этим вопросом, изучив карту мужчины и внимательно его осмотрев. Причина не могла быть в передозировке лекарств: он видел таблетницу пациента, и все лекарства лежали в нужном порядке. Вероятность инфаркта опроверг анализ крови. Смит решил, что ответ может дать результат анализов мочи. Но почему-то их никто не отправил в лабораторию. Может, почки настолько повреждены, что не выделяют мочу? Это важно было узнать. Смит попросил сестру попытаться взять мочу у пациента.

Она вернулась с пустыми руками. Сам мочиться пациент не мог, и ей не удалось поставить ему катетер Фолея – резиновую трубку, которую через уретру вводят в мочевой пузырь, чтобы взять анализ. Что же могло перекрывать уретру? Врач-уролог смог ввести катетер пациенту, и моча хлынула потоком – больше двух литров за раз. В нормальном состоянии мочевой пузырь может вмещать примерно четверть этого объема. Уролог посмотрел на интерна: «Кажется, теперь мы знаем, почему у него не работали почки».

Уретра была перекрыта предстательной железой. Простата окружает уретру, и если она увеличивается, что часто происходит с возрастом, то может перекрывать тонкий просвет, нарушая отток мочи или вообще блокируя его. В результате застоя мочи в мочевом пузыре у пациента возникла почечная недостаточность.