Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Итак, прежде чем молиться на новые научные данные, хороший врач вспоминает знакомые ему описания медицинских открытий, восприятие которых проходит через три этапа: «Вот это да!», «Ну и что?» и «Так-то оно так, но…» Это так называемый цикл ажиотажа, известный также как цикл хайпа (см. график 3).

«Вот это да!» — самая заманчивая фраза для ученых (так же как для журналистов и субсидирующих исследования организаций), где преобладает восторг от результата. Но с той же неизбежностью, как день сменяется ночью, вскоре наступает разочарование («Ну и что?»), а затем оказывается, что на практике все обстоит не так уж и здорово («Так-то оно так, но…»). Клиническая ценность новой информации, даже если она дает результат, почти никогда не соответствует тем обещаниям, которые заявлены изначально.

Итак, вы начинаете понимать, почему нужно стремиться попасть к хорошему врачу. Такой доктор внимательно следит за новшествами, но его не ослепляют сенсационные заявления, и он оценивает критическим взглядом любой источник информации, прежде чем привлекает ее в помощь, чтобы посоветовать вам правильный подход к своему здоровью.

Рандомизированные контролируемые исследования приносят научные факты, но есть много заболеваний, которые таким образом не изучаются. И если вы страдаете от одного из них, то, спрашивается, на каком же основании тогда вам с вашим врачом выбирать образ действий? Единственный выход — обратиться к менее надежным свидетельствам — сравнить результаты неконтролируемых, нерандомизованных исследований с имеющимися сведениями об их применении на практике или рассмотреть неподтвержденные сведения. К «экспертным» мнениям, клиническим наблюдениям и расхожим представлениям стоит прибегать в последнюю очередь. (Как говорится в старом анекдоте, врачи склонны переоценивать свой клинический опыт: так что «по моему опыту» означает один случай, «неоднократно» — два случая, а «всегда» — три.) Мы уже упоминали, что суждения телевизионных звезд, спортсменов и других заметных персон, не имеющих специальных знаний (отсутствие которых часто компенсируется беспрестанным появлением на телевидении и в других публичных местах), надо напрямую игнорировать; такие точки зрения вообще не являются медицинским доказательством.

Когда аналитики из «Кокрейновского сотрудничества» рассматривают какую-то тему, они принимают во внимание доказательства любого уровня, стараясь достичь в своих обзорах согласия экспертов; однако зачастую добиться этого не получается. Так, например, в 2007 г. они изучили 1016 исследований и лучшее, что смогли сделать в 49 % случаев, — это дать заключение не «да» и не «нет», а «может быть»; нередко они рекомендуют провести новые исследования. И это эксперты! Для многих заболеваний просто нет ясных и окончательных ответов, подходящих каждому пациенту. И так, скорее всего, будет всегда, потому что исследования приходится проводить на людях, а люди, как известно, изменчивы и непредсказуемы. Это позволяет вам и вашему врачу рассматривать имеющиеся данные применительно к вашему организму; это дает вам лучший шанс поправить здоровье.

А как насчет воспроизводимости? Является ли она критерием надежного доказательства? Суровые ученые говорят: забудьте о любых научных результатах, которые не могут повторить другая лаборатория или другой исследователь. Но, учитывая, что большинство ученых не выдумывают результаты испытаний (некоторые все-таки занимаются фальсификациями, но рано или поздно их уличают), — как можно провести тот же эксперимент, в точности как он описан кем-то другим, и получить иной результат? Хороший врач знает, что это, как ни удивительно, происходит постоянно. Причина в том, что биология, в особенности биология человека, так сложна, что невозможно разработать эксперимент, в котором не будет «неизвестного неизвестного» (спасибо, мистер Рамсфелд). Исследователи делают все возможное, чтобы убедиться, что в тестовой и контрольной группах все одинаково, кроме препарата, который испытывается, но абсолютно уверенным быть никогда нельзя. Биология — это вам не чистая математика или квантовая физика. Она изучает человека во всей его неоднозначности. Каким в момент эксперимента было атмосферное давление? В какой фазе находилась Луна? В какое время года проводилось исследование? В какой точке Земли располагалась лаборатория? Каков был источник реагентов? Если испытания проводились на женщинах, то принимались ли во внимание дни менструального цикла? Каково было эмоциональное состояние испытуемых? Не происходили ли в мире во время исследования какие-либо значительные события? Не перенесли ли некоторые из испытуемых трагедий — недавно или в прошлом? Где жили участники эксперимента и в каких условиях? Все ли обстояло благополучно в этот период в их семьях? Не придерживались ли они какой-либо причудливой диеты? Не принимали ли лекарства или наркотики? Даем голову на отсечение, что опубликованные отчеты об исследованиях, которые изучает ваш врач в поисках подходящего вам лечения, не учитывают многие из этих нюансов. А ведь каждый из ответов мог повлиять на результат испытания и, соответственно, важен для принятия правильного решения относительно вашего лечения!