О. Белоусова: Каверномы ЦНС

Частота эпилептических припадков служит второй важной составляющей их характеристики. Она является одним из основных факторов, на которых базируются показания к операции, а также критерии оценки эффективности как хирургического лечения, так и приема антиконвульсантов.

Общепринятой оценки частоты эпилептических припадков не существует. В нашей работе мы придерживались классификации, используемой в отечественной психиатрии (24). (Табл. V).

Табл. V. Оценка частоты эпилептических припадков по Ремезовой Е. С. соавт., 1965 г.

Определенное значение для характеристики частоты припадков у больных с каверномами имеет давность анамнеза. Так, для присвоения категорий «редкие» и «очень редкие» необходимы сведения о приступах за период не менее года, для категорий «средняя частота» и «частые» – не менее месяца. Для категории «очень частые» достаточно наблюдения в течение 1—2 недель. В случаях, когда такая оценка невозможна, следует ограничиться указанием числа приступов за прошедшее с момента первого приступа время. Для более точной характеристики частоты приступов мы проводили оценку за промежуток времени, за который пациент не изменял схему лечения антиконвульсантами. У больных с полиморфными приступами отдельно анализировали частоту генерализованных приступов (как наиболее инвалидизирующих).

Систематизация частоты приступов нередко представляла значительные трудности. Это, прежде всего, связано со своеобразием течения болезни, характеризующимся непредсказуемостью интервалов между припадками у конкретного больного. Так, в отдельных наблюдениях интервал между 1-ым и 2-м припадком составил 30 лет и более. В некоторых случаях после короткой серии приступов, или приступов, регулярно возникавших на протяжении ряда лет, наступала длительная ремиссия, причем как на фоне приема антиконвульсантов, так и без противосудорожной терапии (см. рис. 114). Для характеристики частоты приступов в подобных случаях нами предложена категория «ациклические эпилептические приступы». Мы также выделили группу больных с коротким анамнезом, для которых оценка частоты припадков была невозможна вследствие короткого анамнеза.

Данные, полученные нами в результате опроса более 600 больных с эпилептическими припадками, показали, что частота припадков варьирует в очень широких границах – от крайне редких приступов до нескольких припадков в сутки (рис. 38).

Рис. 38. Частота эпилептических припадков у больных с кавернозными мальформациями больших полушарий мозга

Единственный приступ перенесли 22% больных. В эту группу попали также больные с коротким анамнезом. Среди больных с повторными припадками выделить какой-либо наиболее типичный вариант было затруднительно, так как все варианты встречались примерно с одинаковой частотой. Можно, однако, отметить, что очень частые приступы были наименее характерными. В 6,7% случаев в связи с отсутствием какой-либо цикличности в появлении приступов, определить частотный тип не представлялось возможным. В 1,9% случаев не было достаточной информации для определения частоты приступов.

Для более точной оценки эпилептического синдрома мы рекомендуем также оценивать динамику приступов. Нами такая оценка проводилась по следующим критериям: частота приступов не имеет изменений, уменьшается, увеличивается. Учащение приступов, независимо от их общей частоты, следует расценивать как отрицательный фактор. К отрицательным факторам следует относить также появление генерализованных припадков. Анализ динамики эпилептического синдрома показал, что отчетливая тенденция к учащению припадков и их генерализации, в том числе, и на фоне приема антиконвульсантов, имела место примерно у 34% больных.

Риск развития эпилептического синдрома. В ряде работ проводилась оценка риска появления эпилептических припадков у больных с бессимптомными и симптоматическими каверномами. Так, C. Josephson с соавт. провели проспективное исследование, проследив естественное течение заболевания на протяжении 5 лет у больных со 139 каверномами и 229 АВМ головного мозга у взрослого населения Шотландии после первого проявления/случайного выявления мальформации (169). Наиболее высокий риск развития первого эпилептического припадка был установлен для больных с АВМ, перенесших кровоизлияние. Он составил 23%. Далее следовали «случайные» АВМ – 8%; каверномы, проявившиеся кровоизлиянием – 6%; «случайные» каверномы – 4%. У больных с первым проявлением болезни в виде эпилептического припадка и без кровоизлияний в анамнезе, наиболее высокий риск повторного припадка выявлен в группе каверном – 94%. У больных с АВМ этот риск был также высоким и составил 58% (294). Сопоставимые данные по риску развития первого припадка у больных с бессимптомными каверномами приводятся в нескольких ретроспективных исследованиях, согласно которым он составил 1,5% – 4,3% на человека в год (191, 247). Кортикальное расположение каверномы считается безусловным фактором риска развития эпилепсии. В некоторых исследованиях повышенный риск развития эпилептического синдрома связывают с локализацией каверном в медиальных отделах височной доли, множественными каверномами, выраженностью перифокальных изменений мозга и мужским полом (38, 68, 96, 240, 244). Согласно мнению некоторых авторов, более эпилептогенными являются каверномы сенсомоторной области (88). Однако, по данным N. Moran и соавт, обобщившего данные по 296 оперированным пациентам с супратенториальными каверномами, статистически значимая зависимость между локализацией мальформации и вероятностью развития эпилептических припадков отсутствует (244).