О. Белоусова: Каверномы ЦНС

Некоторые авторы приводят данные, свидетельствующие о более высокой частоте кровоизлияний у детей (30, 84, 253, 297), однако следует учитывать, что этот результат может быть следствием повышенного внимания к любому недомоганию ребенка по сравнению со взрослыми. Каких-либо закономерностей в частоте кровоизлияний в разных возрастных группах у взрослых не установлено.

Для хирургического лечения больных, помимо сведений о естественном течении заболевания, большое значение имеет тот факт, что риск кровоизлияния из частично удаленной каверномы сопоставим с риском повторного кровоизлияния из не оперированной каверномы (230).

Таким образом, следует признать, что несмотря общность подходов различных исследователей к вопросу определения кровоизлияния из каверномы, четких критериев этого диагноза не существует. В этой связи при характеристике клинических проявлений заболевания целесообразным представляется использование термина «неврологическое событие», хотя критерии этого понятия также не вполне очерчены. Неопределенность терминологии отражается в достаточно существенных колебаниях при различных расчетах, связанных с кровоизлияниями из каверном. Частота кровоизлияний из каверном в целом является достаточно низкой. Вероятность повторного кровоизлияния выше, чем первичного, однако нельзя исключить, что частота кровоизлияний с течением времени может уменьшаться. Локализация каверномы в глубинных отделах больших полушарий, стволе мозга и мозжечке – спорный фактор более высокого риска кровоизлияния. Очевидно лишь то, что информация о кровоизлиянии при каверномах этих отделов мозга более достоверна, что обусловлено компактным расположением большого числа функционально значимых структур в перечисленных образованиях. Нет также зависимости между частотой кровоизлияний и размером каверном. Сведения о более высокой частоте кровоизлияний у женщин и детей также нельзя считать доказанными, однако эти факты следует принимать во внимание при планировании лечения.

Распространенность и причины.При рассмотрении всей совокупности каверном, наиболее частым клиническим проявлением болезни являются эпилептические припадки. Этот факт, без сомнения, служит отражением преимущественной локализации каверном в корковых и субкортикальных отделах больших полушарий. По нашим данным, среди больных с супратенториальными каверномами эпилептическими припадками страдают около 60% больных, а среди больных, у которых каверномы расположены в неокортексе – примерно 90%. Аналогичные данные приводят все исследователи, занимавшиеся этой проблемой (35, 96, 244, 294). Поскольку эпилептические припадки характерны только для супратенториальных каверном, приводимые далее сведения будут касаться этой группы больных.

Согласно последнему пересмотру классификации, эпилепсия у больных с КМ относится к группе структурно – метаболических (ранее – симптоматических) эпилепсий (49). Многочисленные исследования показали, что каверномы являются одними из самых эпилептогенных внутримозговых патологических образований. Так, J. Robinson с соавт., сравнивая частоту припадков при супратенториальных каверномах, АВМ и глиальных опухолях, показали, что при сопоставимой локализации и размерах образований, эпилептические припадки при каверномах наблюдались в 50 – 70% случаев, при АВМ – в 20 – 40% случаев, при глиомах – в 10 – 30% (294). Считается, что причиной первого припадка практически всегда является кровоизлияние из каверномы. В ряде случаев это положение удается подтвердить выявлением свежей крови на МРТ или КТ. Доказать, что причиной повторных припадков также служит повторное кровоизлияние, гораздо сложнее. При отсутствии объективных доказательств, такой механизм можно предположить у больного с редкими приступами, а также с приступами, которые сопровождаются развитием преходящей или стойкой очаговой симптоматики. У больных с частыми приступами при отсутствии «свежих» геморрагических изменений на КТ или МРТ предположение о повторных кровоизлияниях как причине продолжающихся припадков маловероятно. В этих случаях причину припадков следует искать в формировании эпилептического очага в зоне ранее перенесенного кровоизлияния вследствие структурно-функциональных изменений тканей, окружающих каверному: глиозно-кистозного перерождения, воспаления, высокой концентрации эпилептогенных продуктов. К последним подавляющее большинство исследователей относят гемосидерин и ионы железа, эпилептогенность которых доказана в ряде экспериментальных исследований при их аппликации на кору головного мозга животных (192, 250, 251, 348). Помимо кровоизлияний, высокая концентрация ионов железа может быть следствием процесса деградации крови в кавернах мальформации (96, 192, 227, 291). При электронно-микроскопических исследованиях показана неполноценность эндотелиального слоя и базальной мембраны стенок каверн, что способствует выходу их содержимого в окружающую мозговую ткань (81, 217). В ряде исследований в окружающем каверному мозговом веществе выявлены повышенные уровни содержания глицина и серина, что также характерно для эпилептогенной ткани (117). Некоторые исследователи связывают эпилептогенез при каверномах с высокой концентрацией альбумина в астроцитах по периферии мальформаций. Авторы объясняют этот феномен нарушением гематоэнцефалического барьера в прилежащих к каверномам и АВМ участках мозга (284).