О. Белоусова: Каверномы ЦНС

Данное наблюдение демонстрирует непредсказуемость и интервалов между кровоизлияниями и возможность большой длительности интервалов между ними (см. ниже). Оно также интересно тем, крупная киста сформировалась, судя по ее рентгенологическим характеристикам, задолго до последнего клинического эпизода, а появившаяся выраженная симптоматика обусловлена небольшим по объему кровоизлиянием во внутреннюю капсулу.

Рис. 34.Б-ной Т-ко, 1950 г. р. Кавернозная мальформация наружных отделов зрительного бугра с крупной постгеморрагической кистой в области внутренней капсулы и базальных ганглиев слева. Рецидивирующие кровоизлияния. А, Б – МРТ, режимы Т1, Т2, аксиальная проекция, В – КТ без контрастного усиления. Объяснения в тексте

Течение заболевания(б-ной Т-ко, 1950 г. р.) :в 1981 г (32 г) в течение нескольких дней появилась и наросла слабость в правых конечностях, которая полностью регрессировала через 3 мес. Лечился с диагнозом «инсульт». При АГ патологии не выявлено. Повторные аналогичные эпизоды в 1989 г (39 лет) и 1998 (48 лет), также с полным регрессом неврологического дефекта. 1.10.2008 (58 лет) остро развился глубокий правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипестезия, моторная афазия. При КТ и МРТ спустя 1 неделю после этого эпизода (ранее эти исследования не проводились) выявлена небольшая КМ наружных отделов левого зрительного бугра, большая кистозная полость, распространяющаяся на внутреннюю капсулу и базальные ганглии) ( А – В), признаки небольшого кровоизлияния в проекции внутренней капсулы ( В, стрелка). При поступлении спустя месяц после кровоизлияния: выраженная моторная афазия; центральный парез VII нерва справа; выраженная болевая гипестезия на правой половине лица; глубокий пирамидный правосторонний гемипарез, но может передвигаться самостоятельно; глубокая правосторонняя болевая гемигипестезия; нарушение суставно-мышечного чувства в дистальных отделах конечностей справа. Операция: опорожнение кисты и удаление КМ глубинных отделов левого полушария. Послеоперационное течение: без ухудшения. Гистологический диагноз: кавернозная мальформация с гиалинозом стромы и склерозом отдельных полостей.

Критерии диагноза. Вопрос о правомерности и критериях диагноза «кровоизлияние из каверномы» долгое время являлся предметом оживленной дискуссии. Помимо академического интереса, эта проблема важна в связи с тем, что частота кровоизлияний является одним из основных факторов при определении показаний к хирургическому вмешательству, а также при оценке и сопоставлении эффективности различных методов лечения, в особенности, при оценке результатов радиохирургии. Существует два различных подхода к установке диагноза «кровоизлияние». Согласно первому, диагноз можно считать обоснованным только в случаях выявления свежей крови при КТ, МРТ или люмбальной пункции (227, 278, 294) – это так называемые доказанные, или очевидные (overt) кровоизлияния. Однако, рентгенологическая, а тем более, ликворологическая верификация кровоизлияния возможна далеко не всегда. Для подтверждения факта кровоизлияния по КТ или МРТ необходимо, чтобы оно было достаточно массивным. Кроме того, обследование должно быть проведено в ближайшие сроки после появления соответствующей симптоматики, что выполняется достаточно редко, особенно в случаях небольших кровоизлияний. В остром и подостром периоде кровоизлияния, особенно достаточно объемного, может быть выявлен перифокальный отек, хотя выраженный отек в целом не характерен (рис. 35).

Рис. 35. Кавернозная мальформация правой височной доли с небольшим перифокальным отеком, 17-е сутки после кровоизлияния. А, Б – МРТ, режимы Flair, Т2

В отдаленном периоде в некоторых случаях можно обнаружить небольшие или достаточно крупные постгеморрагические кисты, прилежащие к каверноме (рис.36, А. Железнова). Признаком ранее перенесенных микрокровоизлияний служит наличие гемосидерина в окружающей каверному ткани, выявляемое при МРТ в виде ободка вокруг образования (рис. 36, Б).

Последний признак все же является косвенным, так как указанное кольцо может образовываться вследствие попадания крови в мозговое вещество per diapedesis.