Андрей Поздеев - Врожденное высокое стояние лопатки у детей

Рис. 1 . Классификация болезни Шпренгеля по P. Rigault:

I степень – верхнемедиальный угол лопатки находится выше нормы, но не превышает верхнюю границу Th II; II степень – верхнемедиальный угол располагается на уровне Th II– C V; III степень – верхнемедиальный угол выше верхней границы С V

Выделяют 3 степени:

1. Легкая , когда нижний угол лопатки выше обычного уровня менее чем на 2 см, а отведение плеча ограничено на 20°:

a) без омовертебральной кости;

b) с омовертебральной костью.

2. Средняя степень, когда нижний угол лопатки выше обычного уровня на 2 – 5 см, отведение плеча возможно в диапазоне 120 – 160°:

a) без омовертебральной кости;

b) с омовертебральной костью.

3. Тяжелая степень, когда нижний угол лопатки выше обычного уровня на 5 см и более, отведение плеча возможно лишь до угла 120°:

a) без омовертебральной кости;

b) с омовертебральной костью;

c) с синостозом между медиальным краем лопатки и позвоночником.

Аналогичная анатомо-функциональная классификация встречается у Д. Н. Скопиченко (1999), который на основе ее предложил дифференцированный подход к лечению больных с данной деформацией.

Представленные классификации не учитывают деформацию лопатки, недоразвитие мышц плечевого пояса и высоту стояния латерального конца ключицы. Это затрудняет дифференцированный, индивидуальный подход к выбору методики лечения пациентов.

Консервативное лечение.С момента описания деформации Шпренгеля в первой половине XX в. преимущество отдавалось консервативным методам лечения. Это было связано как с недостатком опыта в хирургическом лечении данной патологии, так и с тем, что проводимые в то время операции не давали положительных результатов. Так, даже сам O. Sprengel (1891) отдавал предпочтение консервативному методу лечения как единственно возможному. Данного направления в лечении этой патологии придерживались многие зарубежные (Cohn М., 1907; Lorenz L., 1913; Ropke A., 1930; Ferguson A. B. [et al.], 1957; Greenberg L. M., 1962), а также отечественные авторы (Чаклин В. Д., 1957; Рухман Л. Е., 1966). Они рекомендовали использовать консервативное лечение в виде массажа, лечебной гимнастики, гипсовых корригирующих повязок. T. Kolliker (1895) использовал для лечения деформации специальный аппарат с эластическими тягами или воздействовал на лопатку с помощью специальных пластин и пелотов, способствующих прилежанию лопатки к грудной клетке. Но данные методики оказались эффективны лишь при лечении легких степеней болезни – в литературе отсутствуют данные о положительных результатах консервативного лечения больных со средней и тяжелой степенями заболевания. Единственное описание благополучного результата лечения с использованием лечебной гимнастики встречается у O. Pischinger (1897) на примере 2 больных (8 и 14 лет) с патологией средней степени тяжести.

Однако многие зарубежные и отечественные авторы доказывают, что использование лишь консервативных методов лечения независимо от степени тяжести заболевания, как правило, не приносит положительного результата. Поэтому общепринятым является оперативный метод лечения.

Оперативное лечение.Первый опыт лечения 2 детей (5 и 9 лет) с болезнью Шпренгеля принадлежит М. Eulenburg. Суть методики хирургического вмешательства заключалась в подкожном пересечении мышцы, поднимающей лопатку, трапециевидной мышцы и группы мышц, прикрепляющихся к верхнему краю лопатки.

По мнению M. Eulenburg (1863), рассечение данных мышц делало возможным низведение лопатки на 3 см. Для большей эффективности с 15 дня после операции на больного накладывался специальный ортопедический аппарат, сконструированный автором, сущность которого заключалась как в постоянном давлении на лопатку сверху вниз, так и в постоянном растяжении пересеченных мышц. Это способствовало дополнительному низведению лопатки и удлинению вышеперечисленных мышц.

Аналогичные цели преследовал и А. Hoffa (1892), используя у 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде эластические ремни, которые перебрасывались через надплечье и крепились к поясу (в виде портупеи). Данное приспособление способствовало удержанию и фиксации низведенной лопатки за счет постоянного давления сверху вниз. Результаты лечения, по данным авторов, были удовлетворительными.

Но, учитывая, что аппараты внешней фиксации, предложенные А. Hoffa и M. Eulenburg, были громоздкими и неудобными в использовании, широкого распространения они не получили. Это было связано также и с тем, что подкожное пересечение мышц создавало высокий риск повреждения крупных сосудов и не устраняло основу заболевания – фиброзные тяжи и омовертебральную кость.