Андрей Поздеев - Врожденное высокое стояние лопатки у детей

Происхождение добавочной кости из дужки позвонка подтверждается несколькими фактами:

– идентичность строения дужки позвонка и добавочной кости;

– соединение «неполных» добавочных костей с лопаткой фиброзным тяжем;

– наличие зачатка суставного отростка позвонка и ростковой зоны на поверхности омовертебральной кости;

– наличие омовертебральной кости всегда сопровождается несращением дужки позвонка.

При болезни Шпренгеля к анатомо-физиологическим особенностям плечевого пояса относят наличие добавочных (омовертебральных) костей и тяжей, фиксирующих лопатку к позвоночнику в порочном положении. Изменение формы лопатки указывает на постоянную, неравномерную мышечную тягу, а также на наличие рубцовых и костных сращений с позвоночником. А стремление лопатки к опусканию до нормального уровня под воздействием веса верхней конечности, тяга мышц и собственный вес лишь усиливают деформацию лопаточной кости.

Фиброзные тяжи чаще начинаются от верхнемедиального угла или медиального края лопатки и прикрепляются к поперечным или остистым отросткам шейных и грудных позвонков.

В литературе часто встречаются сообщения о добавочных костях при врожденном высоком стоянии лопатки (Ходков В. Н., 1929; Дмитриев М. Л., 1966; Kienbock R., 1908; Caskie I. D., Anderson К. D., 1960). Наличие омовертебральных костей отмечают у 25 – 30 % больных с деформацией Шпренгеля.

Формы добавочных костей, по данным литературы, разнообразны. Так, A. Smith (1941), I. S. Speed, R. A. Knight (1956) и I. D. Caskie, K. D. Anderson (1960) отмечали ромбовидную форму добавочных костей. C. L. Jeannopoulos (1952) – трапециевидную, клиновидную. Сравнение с ключицей встречается у М. Л. Дмитриева (1966), V. Putti (1908). Ю. А. Веселовский (1972) описывал плоскую, треугольную форму омовертебральных костей в большинстве своих наблюдений.

С позвоночником добавочные кости соединяются посредством синостозов, синхондрозов, синдесмозов или неоартрозов; с лопаткой – синостозами, синхондрозами, фиброзными тяжами. Суставные поверхности вновь образованных суставов правильно сформированы, конгруэнтны и покрыты гиалиновым хрящом.

В месте соединения добавочной кости с лопаткой имеется значительное изменение формы последней (медиальный край ее вытянут в сторону позвоночника). В связи с этим лопатка приобретает ромбовидную или прямоугольную формы. Влияние добавочной кости на положение и подвижность лопатки можно определить по степени выраженности ее деформации. Отмечено, что при наличии фиброзного тяжа изменения медиального края лопатки менее выражены. Это связано с большей пластичностью фиброзной ткани и менее жесткой фиксацией лопатки к позвоночнику.

Механическое единство плечевого пояса как биомеханической системы образовано лопаткой, ключицей, плечевым, ключично-акромиальным и грудинно-ключичным суставами. Комплекс плечевого пояса соединен со скелетом туловища грудинно-ключичным суставом. Ключица вращается вокруг грудины, лопатка – вокруг ключицы, плечо – вокруг лопатки. Это способствует подвижности плечевого пояса. Стабилизацию же выполняет мощная мускулатура.

В покое ключица образует угол, равный 5 – 30° с горизонтальной плоскостью. С фронтальной – угол, равный 20 – 25°. Углы эти постоянно меняются в зависимости от положения ключицы при движении.

норме ключица постоянно удерживает лопатку в правильном положении по отношению к грудной клетке. При болезни Шпренгеля происходит изменение взаимоотношений между ключицей и лопаткой. При этом от высоты стояния и подвижности лопатки зависят положение и подвижность ключицы. При тяжелой степени заболевания лопатка фиксирована к позвоночнику на уровне С III– С IV. А ключица практически неподвижна и занимает почти вертикальное положение (Rigault P. [et al.], 1976).

Лопатка в покое расположена между задними отделами II – VII ребер, причем ее медиальный край параллелен позвоночнику. Плоскость лопаточной кости образует угол с фронтальной плоскостью, равный 30° и открытый кнутри. Движения лопатки в норме осуществляются во фронтальной, сагиттальной плоскостях, вокруг вертикальной оси и дополняются ротационными движениями. При болезни Шпренгеля происходит смещение как лопатки, так и всего плечевого пояса кпереди и кверху. Угол, образованный лопаточной костью с фронтальной плоскостью, – больше 30°.

В связи с наличием патологических образований, фиксирующих лопатку к позвоночнику, плечевой пояс при деформации Шпренгеля превращается в замкнутый контур. В результате этого происходит ограничение амплитуды движений ребер, экскурсии грудной клетки, нарушение функции внешнего дыхания.