Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

Перфузионная сцинтиграфия миокарда — это метод, позволяющий путем оценки равномерности распределения радиофармпрепарата выявить участки гипоперфузии сердечной мышцы. Диагностическая ценность результатов исследования возрастает при его сочетании с физической нагрузкой – по изменению размеров участка сердечной мышцы со сниженной концентрацией радиофармпрепарата в покое и при нагрузке можно дифференцировать ишемию и рубцовое повреждение миокарда. Позитронно-эмиссионная томография позволяет оценить не только перфузию, но и метаболизм миокарда. Преимуществом данного метода исследования является возможность оценки жизнеспособности миокарда, что очень важно для определения показаний к реваскуляризации.

Электронно-лучевая томография коронарных артерий применяется для количественной оценки кальциноза коронарных артерий. Значения так называемого «кальциевого индекса» согласуются со степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий. Однако данный метод не позволяет оценить степень сужения просвета коронарной артерии и выявить некальцифицированные атеросклеротические бляшки, наиболее склонные к разрывам и тромбозам. Многослойная спиральная компьютерная томография обеспечивает возможность ретроспективной реконструкции изображения в любую заданную фазу сердечного цикла, что позволяет определять степень кальциноза и стеноза коронарных артерий, оценивать проходимость аутовенозных шунтов и стентов.

Неинвазивные диагностические исследования проводятся не только с целью верификации диагноза стенокардии, но и для оценки индивидуального риска неблагоприятных исходов. Определение степени риска необходимо для выбора лечебной тактики. Пациентам группы высокого риска (летальность более 3 % в год) рекомендуется выполнение коронароангиографии для оценки целесообразности и выбора метода реваскуляризации миокарда.

К признакам высокого риска относятся:

1) выраженная дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 35 % в покое и/или во время физической нагрузки);

2) низкая толерантность к физической нагрузке (депрессия сегмента ST возникает при ЧСС 7 120 в 1 мин, сохраняется 6 мин и более после прекращения нагрузки, сопровождается снижением АД на 10 мм рт. ст. и более и/или желудочковыми нарушениями ритма);

3) большие или множественные дефекты перфузии при сцинтиграфии миокарда во время нагрузки, поглощение индикатора легочной тканью, постнагрузочная дилатация левого желудочка;

4) нарушение сократимости более чем двух сегментов стенки левого желудочка при выполнении стресс-эхокардиографии после введения добутамина в низких дозах (710 мкг/кг/мин) или при ЧСС < 120 в 1 мин.

Селективная коронароангиография является «золотым стандартом» в выявлении и оценке распространенности и тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Показаниями к коронароангиографии при стабильной стенокардии являются:

1) тяжелая стенокардия III – IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;

2) признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

3) наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;

4) прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

5) раннее развитие тяжелой стенокардии (III функционального класса) после инфаркта миокарда и реваскуляризации миокарда (до 1 мес.);

6) сомнительные результаты инвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Показаниями к коронароангиографии при нестабильной стенокардии являются:

1) наличие признаков плохого прогноза, неэффективность терапии;

2) выраженная дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 35 %);

3) наличие жизнеопасных желудочковых аритмий;

4) операция (процедура) реваскуляризации миокарда в анамнезе.

Диагноз.Тактика обследования больного с хронической ИБС определяется клиническими особенностями и степенью тяжести стенокардии, возрастом пациента и характером сопутствующей патологии (табл. 1.20).

Таблица 1.20

Априорная вероятность диагноза хронической ИБС в зависимости от характера боли в грудной клетке, %

Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85 %, дополнительные исследования для уточнения диагноза можно не проводить, а сразу приступать к оценке риска осложнений, выбору и проведению лечения. В случаях когда по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС не превышает 15 %, следует заподозрить заболевание сердца неишемической природы или некардиальные причины симптомов. Пациентам с априорной вероятностью ИБС 15 – 85 % показаны дополнительные неинвазивные визуализирующие исследования, а при наличии показаний – коронароангиография.