Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

Антиагреганты применяются в составе комплексной фармакотерапии стабильной стенокардии с целью профилактики тромбоза коронарных артерий. Основным средством решения этой задачи является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Механизм действия аспирина состоит в неизбирательной инактивации ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты – циклооксигеназы тромбоцитов. Этот фермент необходим для синтеза тромбоксана A2 – мощного проагрегантного и сосудосуживающего фактора. Тромбоцит является безъядерной клеткой, поэтому он не способен к синтезу ферментов. Внутриклеточные запасы циклооксигеназы, полученные тромбоцитом при рождении, в течение его жизни не восполняются. Однажды попав под действие аспирина, тромбоцит теряет способность к агрегации до окончания жизненного цикла, составляющего 9 – 11 сут. Оптимальная доза аспирина составляет 75 – 100 мг/сут.

Побочные эффекты аспирина обусловлены в основном его ульцерогенным и геморрагическим действием. Для снижения риска их возникновения рекомендуется применять аспирин в минимальных дозах, обеспечивающих ангиагрегационный эффект, использовать препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой и препараты, содержащие антациды. Абсолютными противопоказаниями к применению аспирина являются желудочно-кишечное кровотечение, аллергии, ранее выявленная индивидуальная непереносимость. Относительные противопоказания: склонность к кровотечениям, активный гепатит, тромбоцитопения, тромбоцитопатии.

Таблица 1.21

Средние дозы, путь ведения и кратность приема органических нитратов, наиболее часто применяемых для лечения больных стенокардией

У больных стабильной стенокардией аспирин при постоянном приеме значительно снижает риск обострений ИБС, особенно риск повторного ИМ. При невозможности применения аспирина для профилактики тромботических осложнений у больных стабильной стенокардией рекомендуется назначение клопидогрела. Антитромботический эффект этого препарата обусловлен блокадой АДФ-рецепторов тромбоцитов. Клопидогрел не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже, чем аспирин, вызывает диспептические явления, однако риск желудочно-кишечных кровотечений повышается на фоне приема любого антитромбоцитарного средства. Рекомендуемая доза клопидогрела для постоянного приема составляет 75 мг/сут.

Гиполипидемические средства, снижая уровни общего ХС и ХС ЛПНП в плазме крови, существенно уменьшают вероятность сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза. Статины рекомендуется назначать всем больным стабильной стенокардией вне зависимости от исходного содержания общего ХС в крови. Доза препарата должна обеспечивать достижение уровня ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л. Если статины не позволяют добиться целевого уровня ХС ЛПНП или плохо переносятся, рекомендуется дополнительное назначение эзетимиба.

Ингибиторы АПФ при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости показаны больным стабильной стенокардией с признаками сердечной недостаточности или бессимптомной дисфункцией левого желудочка, пациентам, перенесшим ИМ, имеющим повышенное АД и страдающим сахарным диабетом. Улучшение прогноза перечисленных категорий больных считается классовым эффектом ингибиторов АПФ. В случае неосложненной ИБС способность снижать вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений доказана для рамиприла и периндоприла.

β -адреноблокаторы оказывают антиишемический эффект благодаря способности взаимодействовать с β 1-адренорецепторами, вследствие чего они становятся временно недоступными для эндогенных катехоламинов. За счет отрицательного хронотропного и инотропного действия β-адреноблокаторов уменьшается потребность миокарда в кислороде. Кроме того, возрастание длительности диастолы способствует улучшению кровенаполнения коронарных артерий. В лечении больных стабильной стенокардией применяются преимущественно селективные β-адреноблокаторы, так как они вызывают меньше побочных эффектов, чем неселективные препараты. β-адреноблокаторы, обладающие собственной (внутренней) симпатомиметической активностью, для лечения больных стабильной стенокардией не рекомендуются, так как под их влиянием существенного снижения ЧСС не происходит, а именно этим эффектом главным образом и обусловлено антиангинальное действие препаратов данного класса.