Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

Инструментальные методы исследования больных с подозрением на стенокардию подразделяются на неинвазивные и инвазивные. К неинвазивным методам инструментальной диагностики относятся электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные электрокардиографические пробы, ишемический тест, провокационные фармакологические пробы, эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография миокарда, электронно-лучевая томография и многослойная спиральная компьютерная томография коронарных артерий. Главным инвазивным методом исследования больных ИБС является селективная коронароангиография.

Электрокардиография – обязательный метод исследования больных с подозрением на стенокардию. Вне болевого приступа у 70 % больных изменения ЭКГ отсутствуют или имеют неспецифический характер. С такой же частотой типичные признаки ишемии миокарда выявляются на ЭКГ, зарегистрированной во время болевого приступа. К типичным ишемическим изменениям ЭКГ относятся смещение сегмента ST книзу (депрессия) или кверху (элевация) от изоэлектрической линии, инверсия зубца Т . Элевация сегмента ST во время ангинозного приступа является специфическим признаком вариантной стенокардии (стенокардии Принцметала). После купирования болей форма ЭКГ возвращается к исходной. У больных с промежуточным коронарным синдромом изменения ЭКГ, возникшие во время приступа, также являются преходящими, но могут сохраняться более продолжительное время – до суток.

Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет получить ценную диагностическую информацию, так как регистрация ЭКГ во время приступа не всегда возможна. Кроме того, данный метод позволяет зафиксировать безболевую ишемию миокарда, транзиторные нарушения ритма и проводимости. Сравнительная оценка результатов холтеровского мониторирования ЭКГ в процессе лечения позволяет оценить эффективность и безопасность лекарственной терапии.

Нагрузочные пробы – это метод исследования больных с подозрением на стенокардию, который позволяет подтвердить или отвергнуть данный диагноз, уточнить патогенез и оценить выраженность коронарной недостаточности, выявить безболевую ишемию миокарда, определить функциональный статус пациента и прогноз. Проведение нагрузочных проб показано всем больным стенокардией, не имеющим противопоказаний по результатам клинического исследования и электрокардиографии в покое. Для выполнения нагрузочных проб применяются велоэргометр или тредмил. Чувствительность и специфичность изменений ЭКГ во время физической нагрузки для диагностики ИБС составляют соответственно 70 и 90 %.

Ишемический тест и провокационные фармакологические пробы проводятся при наличии противопоказаний к проведению или в связи с невозможностью выполнения проб с физической нагрузкой. При проведении ишемического теста повышение ЧСС (и, следовательно, потребности миокарда в кислороде) обеспечивается чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЭКС). Тест считается положительным при появлении ишемических изменений ЭКГ и/или развитии ангинозного приступа. Для фармакологических проб чаще всего применяются дипиридамол и эргометрин. Внутривенное введение дипиридамола (препарата, вызывающего вазодилатацию) может спровоцировать ангинозный приступ у пациентов со значимым обструктивным поражением коронарных артерий за счет развития «синдрома обкрадывания». Проба с внутривенным введением эргометрина применяется в некоторых случаях для диагностики вазоспастической стенокардии у пациентов со спонтанными болями в грудной клетке, если другие исследования не подтвердили наличие ишемии миокарда и ангиография не выявила значимых сужений коронарных артерий.

Все провокационные пробы могут вызвать резкое ухудшение состояния больного, поэтому они проводятся по строгим показаниям специально подготовленным персоналом в условиях, позволяющих при необходимости оказать пациенту неотложную помощь.

Эхокардиография в покое позволяет выявить и количественно оценить дисфункцию миокарда и обнаружить не связанные с атеросклерозом причины стенокардии – аортальный стеноз, гипертрофию левого желудочка, гипертрофическую кардиомиопатию. Стресс-эхокардиография, т. е. исследование, выполненное с применением физической нагрузки, чреспищеводной электрокардиостимуляции и фармакологических препаратов (дипиридамол, добутамин), позволяет выявить локальные изменения сократимости миокарда, обусловленные ишемией, которые нередко предшествуют появлению ее клинических и электрокардиографических признаков.