Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 2

Рис. 5.30. Рентгенограмма черепа больного с ММ, иллюстрирующая многочисленные очаги деструкции

Пример формулировки диагноза:

Множественная миелома, IgG (IgA или Бенс-Джонса вариант); стадия IIБ, почечная недостаточность II, анемия.

Дифференциальный диагнозмножественной миеломы проводится с доброкачественными парапротеинемиями, которые могут иметь место при некоторых системных васкулитах и опухолях различных локализаций, особенно метастазирующих в кости, например при гипернефроме. В обоих случаях решающим моментом в пользу множественной миеломы будет резкое увеличение в костном мозге содержания плазматических клеток (более 30 %), а также их омоложение, двуядерность, что для метастазирующих раков не характерно.

Прогноз.Факторами высокого риска ММ являются: а) выраженная миелодепрессия; б) быстрый (в течение недели) рост опухоли, определяемый при динамическом рентгенологическом исследовании костных деструкций или (реже) визуально и пальпаторно; в) стремительное нарастание уровней сывороточного и/или мочевого парапротеина; г) наличие мягкотканных метастазов; плазмоклеточная лейкемия; миелемия (резкий сдвиг влево в лейкоцитарной формуле и эритрокариоцитоз); д) высокий индекс мечения опухолевых клеток по Ki-67 (LI > 1,2 %); е) высокий процент (> 3) плазматических клеток в S-фазе клеточного цикла, определенный методом проточной цитометрии; ж) высокий уровень экспрессии в миеломных клетках рибосомных цистронов; з) â2-микроглобулин > 60 мг/л; ЛДГ > 300 ед./л; и) высокие уровни ИЛ-6 и рецепторов ИЛ-6; низкий уровень ИЛ-2; к) цитогенетические аномалии, в частности делеция или утрата из кариотипа 13-й хромосомы, транслокации t(4;14) или t(4;16), делеция короткого плеча хромосомы 17 с утратой или мутацией антионкогена р53, гипоплоидия, множественные хромосомные аномалии; л) иммунофенотип CD20+, CD28 +, CD56 –.

Безусловно, многие из перечисленных признаков, за исключением цитогенетических нарушений и LI, имеют относительное прогностическое значение. Однако их совокупность действительно может предсказать прогноз. Исходя из этих предпосылок, по степени риска больные с ММ разделяются на 3 категории (табл. 5.5).

Таблица 5.5

Оценка степени риска ММ на основании величин индекса мечения миеломных клеток и уровня β 2-микроглобулина

Лечениемножественной миеломы в последнее время в корне изменилось. Если раньше главное место в терапии занимали мелфалан и глюкокортикоиды, то теперь этот подход сохранился только для лечения больных старше 65 лет. В то же время у «молодых» с продвинутыми стадиями заболевания предпочтение отдается бортезамибу с глюкокортикоидами, а также таким иммуномодулирующим препаратам, как талидомид и леналидомид. Как правило, эта терапия дополняется аутоТГСК, предпочтительнее двойной. В случае же прогрессирования заболевания используют аллогенную ТГСК. Следует повторить, что, согласно рекомендациям, аутоТГСК пока применялись лишь больным моложе 65 лет. К прогностически неблагоприятным факторам при проведении ТГСК относят: пожилой возраст больных, стадию заболевания по Durie – Sulmon, уровень â 2-микроглобулина и функцию почек. Далее у больных с локальным ростом опухоли показано также облучение. Накопленный в клиниках опыт показывает, что многие из известных ранее факторов неблагоприятного прогноза в условиях современной терапии сдали свои позиции. Так, возраст больных учитывается теперь только при планировании ТГСК. Кроме того, в условиях современной терапии удаётся также преодолеть неблагоприятное влияние на прогноз как стадии заболевания, так и нарушенной функции почек (Бессмельцев С. С., 2013). Наконец, стало ясно, что высокие результаты лечения с помощью комбинации велкейда, мелфалана и дексаметазона удается получить у пожилых больных как со стандартным, такисвысоким цитогенетическим риском заболевания.

При отсутствии клинических проявлений и лабораторных изменений (СОЭ в расчет не принимается) у больных с I стадией ММ со специфическим лечением не спешат. В этом случае оправдала себя выжидательная тактика с ежемесячным контролем показателей крови, мочи и уровней моноклоновой секреции иммуноглобулинов. Напротив, при обнаружении у больного признаков нарастания опухолевой массы (падение показателей красной крови, повышение сывороточного или мочевого протеина, развитие болевого синдрома) лечение не откладывается. Выбор метода терапии зависит от стадии болезни, факторов риска, а также страны проживания больного. Например, в США, где трансплантация костного мозга может быть предложена всем больным моложе 65 лет, использование широко зарекомендовавших себя в клинике алкилирующих соединений не показано. Предпочтение отдается программам VAD или высокодозной терапии. В то же время у больных старше 65 лет речь может идти о стандартной химиотерапии мелфаланом с преднизолоном, ПХТ, дополненными локальным облучением очагов миеломы.