Н Яхно - Деменции - руководство для врачей

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание нервной системы, клиническая картина которого включает надъядерный паралич вертикального взора, акинетикоригидный синдром, нарушения равновесия и ходьбы, псевдобульбарный синдром, аксиальную дистонию и нервно-психические расстройства. Как самостоятельное заболевание ПНП был описан в 1963–1964 гг. неврологами J. Steel и J.Richardson совместно с патоморфологом J.Olszewski [46]. В отечественной литературе первое описание заболевания было сделано в 1980 г. в клинике нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова [9]. По данным различных исследований, частота ПНП составляет 4–6% от всех случаев паркинсонизма.

Этиология, патогенез, патоморфология и клиническая картина.Этиология и патогенез ПНП остаются на сегодняшний день неизученными. Однако предполагается, что молекулярной основой данного заболевания является нарушение метаболизма одного из основных структурных белков нейрональной мембраны — таупротеина. Это позволяет отнести ПНП к группе так называемых таупатий, к которой также принадлежат лобно-височная лобарная дегенерация и кортико-базальная дегенерация. Характерным гистохимическим признаком ПНП является наличие в цитоплазме нейронов и глиальных клеток нейрофибриллярных клубочков, которые содержат тау-протеин и убиквитин [26].

Патологическая анатомия ПНП характеризуется широкой диссеминацией нейрофибриллярных клубочков и гибелью нейронов в различных подкорковых и корковых структурах центральной нервной системы. Наиболее грубо страдают полосатые тела, черное вещество, бледный шар, верхние бугорки четверохолмия, красные ядра, таламус, субталамические ядра, медиобазальные лобные отделы, голубое пятно, зубчатые ядра мозжечка, ядра моста, срединные ядра шва, нижние оливы и другие церебральные образования [26, 46].

Клиническая картина ПНП складывается из глазодвигательных нарушений в виде прогрессирующего ограничения и паралича произвольного взора вверх и вниз, атипичного паркинсонизма с преобладанием ригидности в аксиальной мускулатуре с характерной разгибательной позой, нарушений равновесия и ходьбы, частых падений, псевдобульбарного синдрома и когнитивных расстройств [15, 17]. В отличие от БП, для ПНП нехарактерен тремор покоя, отсутствует или незначителен эффект дофаминергической терапии. Современные диагностические критерии ПНП приведены в таблице 3.23.

Когнитивные функции. У подавляющего большинства больных ПНП выявляются когнитивные нарушения, которые достаточно быстро достигают выраженности деменции. Следует отметить, что именно ПНП послужил моделью для первого описания так называемой подкорковой деменции. В 10–30 % случаев симптомы когнитивной дисфункции бывают первым проявлением заболевания. Через 3 года от начала заболевания деменция развивается у 60 % пациентов. Тяжесть когнитивных нарушений может превосходить тяжесть двигательных расстройств, однако примерно у 15–20 % Когнитивный дефект остается умеренным даже у прикованных к постели пациентов [15, 17].

Таблица 3.23

Диагностические критерии прогрессирующего надъядерного паралича (Litvan I. еt al., 1996)

Основные клинические проявления когнитивной дисфункции аналогичны таковым при БП, но развиваются быстрее и более выражены в количественном отношении. Ядро когнитивных нарушений составляют интеллектуальные расстройства, зрительно-пространственная дисгнозия и диспраксия и нарушения памяти, связанные с недостаточностью самостоятельного воспроизведения информации. В основе данных нарушений лежат патология полосатых тел и других подкорковых структур с развитием вторичной дисфункции лобных отделов головного мозга и, возможно, первичная заинтересованность коры преимущественно в передних отделах [40].