Н Яхно - Деменции - руководство для врачей

При выходе из «большой» флюктуации пациент полностью или частично амнезирует события, происходившие с ним в течение этого времени. Когнитивные, другие нервно-психические и двигательные расстройства значительно регрессируют, но, тем не менее, состояние пациента становится хуже, чем было до «большой» флюктуации [2, 4].

Другим типичным проявлением ДТЛ являются зрительные и пространственные расстройства (часто их объединяют в общий синдром зрительно-пространственные расстройства). При этом нарушается процесс зрительного восприятия и узнавания внешних образов. Больные могут пожаловаться на ухудшение зрения, особенно в темное время суток, в сумерки могут обознаться и принять неодушевленный предмет за человека или животное. При нейропсихологическом исследовании нарушения зрительного восприятия проявляются трудностями узнавания предметов на картинке, особенно в усложненных пробах (недорисованные или наложенные друг на друга изображения). Зрительные нарушения всегда сочетаются с нарушениями пространственных функций. Последние выражаются в невозможности нарисовать часы со стрелками или узнать время по часам, трудностями ориентировки в пространстве: на улице, в метро и др. [2, 11, 17].

Предполагается, что в основе зрительно-пространственных расстройств при ДТЛ лежит поражение как корковых, так и подкорковых структур головного мозга. Атрофический процесс при этом заболевании максимально выражен в теменно-затылочной области, в которой находятся корковое представительство зрительного анализатора (затылочная доля) и пространственных функций (нижние отделы теменных долей). Поражение полосатых тел также играет роль в нарушениях пространственного синтеза. Кроме того, зрительно-пространственные расстройства при ДТЛ частично могут носить вторичный характер, связанный с нарушением регуляции произвольной деятельности в результате дисфункции лобных долей [2, 4].

Нарушения регуляции произвольной деятельности проявляются невозможностью или существенными затруднениями планирования, организации и контроля мнестико-интеллектуальной активности и поведения. Больные легко отвлекаются от начатого дела и переключаются на посторонние дела, т. е. не могут долго следовать однажды выбранной программе действий (импуль сивность ). Возможна и обратная ситуация, когда больные «застревают» На каком-либо этапе программы и не могут перейти на следующий этап. Это приводит к бесцельным повторениям одних и тех же действий или высказываний ( персеверации ). В основе таких дизрегуляторных расстройств при ДТЛ лежит дисфункция коры лобных долей головного мозга, которая развивается в результате нарушения их связей с подкорковыми отделами головного мозга и патологическими изменениями в самой лобной коре [2, 4, 11, 17].

Память при ДТЛ может некоторое время оставаться относительно нормальной при наличии других нервно-психических расстройств или нарушается, но в значительно меньшей степени, чем при БА. Нарушения памяти при ДТЛ связаны, главным образом, с недостаточностью самостоятельного активного извлечения информации. Функции запоминания и хранения информации остаются более сохранными, что проявляет себя отложенными спонтанными воспоминаниями или сохранностью воспроизведения в облегченных условиях (например, когда пациенту предлагаются подсказки или выбор из нескольких альтернативных вариантов) [2, 4, 6].

Первичные нарушения речи считаются нехарактерными для ДТЛ, хотя и не исключают данный диагноз [15].

В эмоционально-аффективной и поведенческой сфере по мере прогрессирования патологического процесса также происходят закономерные изменения. Дебют заболевания часто сопровождается понижением фона настроения и развитием депрессии. Иногда депрессия предшествует развитию когнитивных нарушений, становясь, таким образом, самым первым симптомом заболевания. Депрессия при ДТЛ не сопровождается выраженным увеличением тревоги, но на первый план выступают соматические (нарушения сна, аппетита, хронические боли, патологическая фиксация на неприятных физических ощущениях), эмоциональные (снижение фона настроения, пессимизм) и когнитивные (повышенная утомляемость, общая слабость) симптомы [1,2, 4, 17].

Весьма специфическим симптомом ДТЛ являются зрительные галлюцинации. Нередко им предшествуют иллюзии , когда больные ошибочно принимают неодушевленный предмет за человека или животное. В основе данных ошибок восприятия лежат, как уже было указано ранее, зрительно-пространственные расстройства. Впоследствии на смену иллюзиям приходят зрительные галлюцинации, обычно в виде образов людей (нередко знакомых) или животных. Галлюцинации носят повторяющийся характер и обычно возникают в вечернее или ночное время. Критика к ним на начальных этапах болезни сохранна: больные понимают, что данные зрительные образы им только кажутся. Однако в дальнейшем, по мере усиления деменции, критическое восприятие собственных галлюцинаций может ослабляться [4, 5, 16].