Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Мы довольно подробно разобрали показания и противопоказания к операциям при хронических язвах обеих локализаций, исходя из вероятных шансов на безуспешность различных видов консервативного лечения. Но есть еще весьма важное соображение — это риск самих операций для жизни больных. Он тоже различен в зависимости от местоположения язв, а потому по-разному влияет на постановку показаний.

Операционная смертность , тормозившая в былые годы широкое внедрение резекций, ныне снизилась весьма значительно. Но и теперь при операциях хронических язв ее следует исчислять раздельно для каждого вида, ибо небольшая группа операций с особенно высокой смертностью может сильно испортить общие результаты. И это создаст ошибочное суждение об исходах операций при язвах вообще.

Необходимо учитывать отдельно язвы дуоденальные и язвы желудочные; различать плоские и свободные язвы от припаянных к соседним органам; стриктуры привратника и двенадцатиперстной кишки от тех же язв, глубоко пенетрируюших в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку или одновременно в то и другое. Наконец, нужно отдельно регистрировать проникающие язвы нижней и средней трети малой кривизны от самых высоких, прекардиальных язв, а среди последних различать расположенные строго по малой кривизне от тех, которые сдвинулись на заднюю стенку и пенетрируют в поджелудочную железу против отверстия пищевода.

Само собой понятно, что если в последней подгруппе мыслимо сделать субтотальную гастрэктомию, то непосредственный риск таких операций для жизни больного будет громадным. Мы их делали немного ввиду редкости подобных случаев. А так как нельзя говорить о каком-либо проценте смертности, поскольку всего-то мы имели несколько десятков таких операций, то заметим лишь, что именно они ухудшили общие ежегодные исходы резекций при язвах на 2–3 %.

Примерно настолько же ухудшали общие итоги и резекции при глубоких пенетрирующих язвах желудка или гигантских дуоденальных нишах, проникающих в головку поджелудочной железы. Сами по себе эти операции дают 5–8 % смертности.

Остаются неосложненные хронические язвы, не проникающие в соседние органы. Они составляют главную массу оперируемых язв с наилучшими исходами. Но и тут риск неодинаков для обеих локализаций.

Средний возраст при желудочных язвах окажется выше, чем при язвах дуоденальных. Соответственно зрелому возрасту и брюшная стенка будет жирнее, да и внутри жира окажется больше. Это наличие жира обусловлено и тем еще, что в отличие от язв дуоденальных при желудочных редко бывают моторные расстройства и стриктуры, вызывающие похудание и обезвоживание вследствие частых рвот. Большое сохранение жира у больных с желудочными язвами не может компенсироваться двумя другими обстоятельствами, которые благоприятны с точки зрения технической легкости вмешательства.

Одно из них — чаще всего широкий стернальный угол реберных краев, создающий при операции удобный доступ в глубину.

Другое — возможность почти каждый случай желудочной язвы закончить резекцией по Пеан-Бильрот I, т. е. быстрее и проще.

У больных с дуоденальными язвами реберный край часто узок, а деформация луковицы такова, что кишка явно непригодна для прямого соустья с желудочной культей. И тем не менее некоторые технические трудности с зашиванием дуоденальной культи вполне окупаются более молодым возрастом этих больных, их худобой, а также асептичностью желудочного содержимого при очень повышенной кислотности, чего нет при язвах желудочных.

Если же учесть, что дуоденальных язв раза в три-четыре больше, чем язв желудочных, и что по всем указанным обстоятельствам первые создают меньше риска при операции, становится понятным, за счет каких операций наши хирургические статистики выигрывают и какие случаи операционную смертность отягощают. При желании можно довести ежегодную смертность при резекциях до очень низких цифр, если не оперировать больных указанных выше групп, дающих наивысшую летальность. Ибо при неосложненных дуоденальных язвах, например при стриктурах и непроникающих язвах умеренного калибра, у молодых субъектов резекция может дать смертельный исход только случайно, т. е. в порядке несчастного случая. В прежние годы смертность среди этих больных вызывалась главным образом послеоперационными пневмониями. Ныне, благодаря сульфидину и пенициллину, и эта опасность значительно снижена. Остается угроза тех редких случаев панкреатита, который развивается опять-таки у полных больных, которых, может быть, лучше вовсе на оперировать по поводу язв.