Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Мейнгот в 1942 г. в серии 50 препаратов резецированных у женщин желудочных язв, внешне имевших вид доброкачественных, в одиннадцати, т. е. в 22 %, нашел злокачественное перерождение.

В том же 1942 г. Кирклин и Мак Карти младший сообщили, что от 10 до 12 % желудочных язв, трактуемых рентгенологически и макроскопически как доброкачественные, фактически уже злокачественны.

Наши данные не вполне точны, ибо мы еще не проводили специальных проверочных работ с той тщательной сортировкой материала, которая одна только может помочь разобраться. Нужна группировка отдельно по калибру нити и по уровням их на малой кривизне. С этой оговоркой наши впечатления в общем совпадают с данными Н. Н. Петрова и указывают примерно на 10 % раковой дегенерации хронических язв малой кривизны и около 20 % рака желудка, когда при операции есть основание усматривать предшествующую хроническую язву.

Итак, самая серьезная опасность — раковая дегенерация — не существует при дуоденальных язвах и вполне реальна при язвах желудочных. При последних этот риск тем более вероятен, что в отличие от дуоденальных язв желудочные появляются не в 20–30 лет, а чаще после 40–50 лет. У таких больных среднего и зрелого возраста нет уже тех долгих сроков для испытания всевозможных консервативных способов лечения, как у молодых больных с дуоденальными язвами.

К тому же и виды на успех лечения далеко не одинаковы для язв обеих локализаций: желудочные язвы менее поддаются лекарственному и диетическому лечению, чем язвы дуоденальные. Это и понятно. Ведь главные расчеты консервативного лечения строятся на снижении желудочной секреции и кислотности, которые обычно весьма повышены при язвах дуоденальных. Успешным подавлением избыточной продукции свободной соляной кислоты и объясняется временный, но почти неизменный успех диетического лечения при дуоденальных язвах.

Как известно, желудочные язвы появляются и часто существуют на фоне незначительного повышения или даже при кислотности, близкой к норме. Уже поэтому нельзя ждать большого успеха от диетического лечения, ибо главный козырь останется неиспользованным за ненадобностью. Зато степень податливости желудочной язвы консервативному лечению может служить критерием ее доброкачественности и тем решать вопрос об операции.

По установлении диагноза желудочной язвы (клинически, рентгенологически и по возможности гастроскопически) больного подвергают шестинедельному курсу строго больничного режима лечения, после чего повторяют все исследования. Если язва зажила, ее считают доброкачественной. Если имеется улучшение, но нет полного заживления, предписывается еще такой же шестинедельный курс лечения и язву контролируют третий раз. Если она опять не зажила, можно считать ее, вероятно, (злокачественной и рекомендовать операцию.

Если язва зажила, больного выписывают, но рекомендуют выдерживать пищевой режим и строгий распорядок жизни, а главное, не только вернуться в больницу при малейших признаках старой болезни, но являться на регулярный рентгенологический и гастроскопический контроль вначале каждые три месяца, а позднее каждые полгода.

По мнению Монро [13] А К Monro, Post-Grad. med. journ., July 1945. , таким путем можно с помощью гастроскопии уловить начальные изменения в гладком рубце зажившей язвы, указывающие на злокачественное перерождение. Но, независимо от данных гастроскопии, рецидив зажившей язвы будет указывать либо на ее злокачественность, либо на неизлечимость консервативными мерами. Но сам же Монро указывает и на недостатки такой методики. Во-первых, люди среднего возраста, а тем более пожилые чрезвычайно неохотно являются на повторные гастроскопии — исследования не из приятных, если боли у них незначительны. Таким образом, практически осуществить строгий контроль за массой таких больных является делом не только трудным, но по существу нереальным.

Если не удается осуществить массовый контроль над здоровыми женщинами с целью выявления ранних форм карциномы шейки матки путем безболезненного влагалищного исследования, то чего же удивляться, что вне периода болей люди избегают гастроскопии.

Но хуже того, тот же Монро пишет о четырех своих случаях, когда больные с зажившими язвами, повторно контролированными гастроскопией, вернулись к нему позже с уже иноперабильными карциномами, исходившими из места бывшей язвы. И риск такой ошибочной трактовки доброкачественности язвы Монро исчисляет не менее 10 %, причем диагноз проверялся действительно компетентными специалистами-рентгенологами, терапевтами и хирургами, опытными в гастроскопии. Вторичная карцинома на месте язвы иногда возникает не только внезапно, но из, казалось бы, прочно зажившего рубца.