Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

При прочих равных условиях мы гораздо настойчивее предлагаем операцию при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Последние никогда не дают ракового перерождения желудочные перерождаются довольно часто. Факт этот общеизвестен и установлен твердо. Л. М. Нисневич на Харьковском съезде хирургов (1938) утверждал, что «это неправильно, ибо из 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки, изученных на секционном материале, в 5 случаях были отчетливые указания на развитие рака на месте круглой язвы двенадцатиперстной кишки». Не знаю, что подразумевают под «отчетливыми указаниями». На секционном материале раковый процесс обычно оказывается далеко зашедшим, и даже на желудке трудно решить при аутопсии, как часто развившийся рак имел исходной точкой язву, тем более в двенадцатиперстной кишке. Нисневич тогда же указал на 7 % язвенного происхождения рака желудка, установленного на 600 аутопсиях. Повторяем, при секционных обследованиях оказывается, что раковый процесс так широко захватывает основание бывшей язвы, что убедительные данные о последней могут обнаружиться только случайно, а потому процентное исчисление раковых перерождений язв по секционному материалу неубедительно. Мы не сомневаемся в том, что на 600 аутопсии при раке желудка в материале Нисневича оказалось 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки. Но что пять из них были язвенного происхождения, мы все же не совсем уверены; ведь рак papillae Vateri не такая уж редкость, а ко времени аутопсии он может распространиться и на проксимальный отдел кишки.

Но если секционные данные трудны для анализа вследствие предельной запущенности болезни в каждом случае, то еще менее они пригодны для каких бы то ни было статистических заключений и процентных исчислений по отношению к живым людям. А в этом отношении можно бы привести довольно убедительные данные. Так, например, более чем на 12000 желудочных операций, проделанных в Институте имени Склифосовского, мы еще ни разу не встретили карциномы двенадцатиперстной кишки, развившейся из язвы.

Финстерер в 1942 г. писал: «До сих пор на более чем 2000 резекций по поводу язвы двенадцатиперстной кишки я ни разу не видел злокачественного перерождения; таким образом, частота язвенных карцином должна исчисляться исключительно по отношению к резецированным язвам желудка» [12] Klin. Wschr., November 1942, 21. .

Напротив, желудочные язвы и по материалу Финстерера оказываются весьма часто исходным пунктом рака желудка. Как известно, литературные данные на этот счет весьма противоречивы, т. е. частота указываемых перерождений, по разным авторам, колеблется весьма значительно. Но, во-первых, в публикуемых материалах частота раковых перерождений желудочных язв все же значительна, а во-вторых, причины существующих расхождений при подсчете процентов вполне понятны. В самом деле, представим себе, что одни хирурги по собственным взглядам, возможностям своего места работы, по согласованию с местными терапевтами и, наконец, по условиям быта и социальному составу своих больных широко ставят показания к операциям, а при последних держатся радикальной тактики. Среди множества резекционных препаратов желудочных язв злокачественных перерождений окажется 10–15 %. Или возьмем других хирургов, которые по условиям своей работы имеют возможность безотказно направлять язвенных больных в хорошие условия диететической клиники, где их будут лечить охотно, долго и толково. Резекционный материал таких хирургов окажется представленным по преимуществу большими каллезными язвами малой кривизны, среди которых поэтому процент злокачественных дегенерации может оказаться весьма высоким.

Прав Финстерер, когда в цитированной выше статье он пишет: «Если в моем материале 21 % ulcus-carcinoma был установлен гистологическими исследованиями, это не значит, что 21 % всех вообще язв желудка злокачественно перерождается, а что среди мной резецированных язв желудка в 21 % обнаружили злокачественное перерождение».

К подробностям этого чрезвычайно важного вопроса мы еще вернемся в главе о раке желудка. Здесь же ограничимся лишь немногими справками, иллюстрирующими и частоту раковых перерождений, и степень процентных расхождений у отдельных авторов.

Глава советских онкологов Н. Н. Петров, выдающийся знаток желудочной патологии, в сентябре 1943 г. на специальной областной конференции в Москве указал на цифру примерно 15 % раковых перерождений язв желудка.