Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Лечение язвенной болезни должно резко снизить кислотность и активность желудочного сока и помочь тем самым самозаживлению язв. Использовать для этого возможности диетотерапии совершенно необходимо. У многих больных одного этого окажется достаточно для прочного заживления свежих язв. Но диетотерапия менее эффективна при язвах старых, больших, с мозолистыми краями, при очень высокой кислотности. Главных недостатков диетотерапии два: она бессильна действовать при пустом желудке, что особенно важно именно у язвенных больных, и она имеет лишь временное значение, ибо годами, непрерывно выдерживать строгости режима нельзя, а погрешности в диете могут разом свести на нет плоды терпения и больного, и врачей.

Без окончательного выключения повышенного кислотного фактора прочного успеха получить невозможно для всех старых запущенных язв с большой гиперсекрецией. Это доказывается неизменным возвратом таких язв после их полной эпителизации под влиянием диетотерапии и неудачей оперативных попыток, ограничивающихся локальным иссечением язв.

Гастроэнтеростомией стремились помочь больному в трояком отношении:

1) создать покой язве путем разгрузки через дополнительное отверстие;

2) укоротить вторую фазу желудочной секреции благодаря ускоренной эвакуации желудка;

3) снизить кислотность внутри самого желудка путем перманентного забрасывания внутрь него щелочной желчи. Всего этого оказалось недостаточно примерно в половине случаев.

Малоутешительные результаты дали также всевозможные виды пилоропластик, стремившихся побороть предполагавшийся «спазм» и ощелочить кислотность путем беспрепятственного затекания желчи в желудок.

Резекции желудка решают многие вопросы лечения. Разумеется, хирургия не в состоянии изменить конституцию больных и избавить их от многих общих функциональных расстройств. Но избавить хронического язвенного больного от мучительного страдания, делавшего из него инвалида, надлежащей операцией вполне возможно с очень маленьким риском для жизни и с очень большой гарантией успеха.

Резекция желудка надежно удаляет не только язву любой локализации, но и без остатка всю зону, где язвы бывают. Резекция желудка не только ликвидирует сразу и навсегда повышенную кислотность и идиопатическую гиперсукоррею, но достаточно обширная гастрэктомия создает почти полную ахилию, гарантируя от рецидива и предотвращая возможность развития пептических язв тощей кишки.

Такое анацидное состояние обеспечивается резекцией. При производстве резекций должны быть выполнены сознательно и в достаточной степени следующие условия.

1. Полное удаление гормональной зоны, возбуждающей химическую фазу секреции. Для этого гастрэктомия должна заходить правее привратника, т. е. на двенадцатиперстную кишку. Влево резекция должна быть тоже широкой, дабы, во-первых, не оставить в культе элементов антрального отдела, продуцирующих гормоны, а во-вторых, дабы уменьшить саму железистую зону.

2. Это уменьшение кислотопродуцирующей поверхности само по себе должно снизить кислотную активность пропорционально количеству уносимых железистых элементов. А мы знаем, что основная масса главных клеток и специфических желез помещается в теле желудка; эту часть и надо иссечь вместе с антральной частью. Это означает резекцию в пределах 2/3-3/4 желудка. Остающаяся часть тела содержит тем меньшее количество кислотопродуцирующих желез, чем она ближе к дну желудка, где слизистая тоньше, железы короче, а следовательно, главных клеток все меньше и меньше.

Но и эти оставшиеся железистые элементы не смогут сецернировать во второй фазе вследствие удаления антральных стимулов. Зато на них могла бы действовать первая, рефлекторная, фаза раздражения.

3. Третьей задачей резекции является возможно полное пересечение элементов блуждающих нервов близ кардии. Поскольку для полного иссечения всей малой кривизны верхняя треть ее скелетируется до самого пищевода, пересечь попутно левый ствол всегда легко на глаз; правый блуждающий нерв — задний — найти и пересечь труднее, но чаще все же удается. Почти невозможно пересечь многочисленные ветки обоих блуждающих нервов, идущие по всей заднелевой трети пищевода.

Эта область трудно доступна и не должна быть предметом особых усилий хирургов при нормальных, типичных резекциях. Если там сохранится 15–20 % общего количества вагальных элементов, то вряд ли проводимые ими импульсы короткой рефлекторной фазы сумеют скомпрометировать результаты операции, которую в изложенном виде справедливо именовать радикальной без кавычек.