Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Вероятно, эта ироническая шутка председателя смогла смутить лишь очень немногих; нельзя же было не задуматься и не посчитаться с представленными в докладе соображениями и результатами операций! К тому же кто мог предвидеть, что бережная заботливость о сохранности желудочной стенки сделает нашего критика пионером ваготомий по Дрегстедту в нашей стране. И это вопреки тому, что в бытность в Америке уже после нашего съезда на вопрос, заданный Бальфуру о его мнении по поводу начавшейся в Америке волны ваготомий, он услышал ответ: «На это я смогу ответить вам лет через пять».

Заканчивая критический обзор, резюмируем совсем вкратце все изложенное.

Язвенная болезнь выражается сложной суммой явлений, из коих одни играют первостепенную роль, другие — подчиненную. Язвы могут возникать от многих причин, в том числе случайных, как травма или следствие острых инфекций. Незаживление язв, переход их в хроническое состояние и частые рецидивы обусловлены перевариваюшим действием слишком активного желудочного сока. Эта чрезмерная активность желудочного сока является главной причиной болезни и ее наиболее характерной особенностью.

Гипсрсекреция желудка у язвенных больных характеризуется не только высоким уровнем общей кислотности, но и непропорционально повышенным содержанием свободной соляной кислоты. Другой важнейшей особенностью язвенных больных является их способность выделять кислый активный желудочный сок и при пустом желудке, даже во сне. Это свойство язвенных больных продуцировать кислоту непрерывно, даже вне периодов наполнения желудка, служит одной из главных причин, поддерживающей перманентное переваривание язвенной поверхности и препятствующей эпителизации.

Причины этих особенностей желудочной секреции несомненно конституционального порядка. При этом могут играть роль нервно-симпатические дистонии и гормональные факторы. Последнее подтверждается значительным преобладанием мужчин и строгим ограничением нижней возрастной границы, совпадающей со сроком полового созревания.

Хорошая анестезия является главнейшим моментом, облегчающим технику самого зашивания прободной язвы и позволяющим провести необходимые швы сквозь дупликатуры желудочной и дуоденальной стенки даже и при наиболее глубоком расположении язвы. Это бывает в тех случаях, когда вследствие наличия старых рубцов и сморщивания lig. hepato-duodenalis зона язвы подтягивается глубоко к воротам печени. В этих случаях, прежде чем зашивать прободное отверстие, надо осторожно рассечь эти старые рубцы и наслоения, после чего удается мобилизовать двенадцатиперстную кишку, подтянуть ее переднюю стенку наружу. Тогда нетрудно провести швы и зашить прободное отверстие. Иногда, если края отверстия очень плотны, следует сделать экономное овальное или ромбовидное иссечение или эксцизию типа операции Джадда.

Мы не будем задерживаться на исходах своих паллиативных операций, так как этот материал, хотя и представлен несколькими сотнями таких вмешательств, не годится для каких-либо общих выводов по очень важной причине: он состоит только из одних самых неблагоприятных случаев, в которых резекции были признаны непригодными. Это были всегда или больные с тяжелым перитонитом, очень поздно поступившие, или же лица пожилого возраста, у которых риск для резекции был бы слишком велик.

Тем не менее даже этот отборный по тяжести материал не дал особенно высокой смертности. За первые 10 лет нашей работы в Институте имени Склифосовского 435 паллиативных операций у таких больных дали 138 смертельных исходов, т. е. 31,7 % смертности [10] Journ. Intern. Chir., т. IV, 3, май-июнь 1939. . Данные эти многократно публиковались в советских периодических изданиях и были приведены в иностранной сводке до 1938 г.

Курение, переутомление, истощение, неправильное питание, а тем более факторы эмоционального и психического порядка могут играть некоторую роль при уже развившейся язве, а не как этиологические моменты.

Зона локализации язв всегда строго очерчена. Они располагаются лишь по узкой полосе малой кривизны в самой начальной части двенадцатиперстной кишки. Объяснение этому давалось троякое. Это-де указывает на трофический характер возникающих язв, чем обусловливается и их неизлечимость. Лериш считает, что строгая локализация язв вполне соответствует местоположению в слизистой желудка особых желез кишечного типа, которые встречаются только там, где возникают язвы. А Огильви полагает, что избирательное местоположение язв соответствует фиксированным местам желудка и двенадцатиперстной кишки, причем именно неподвижность желудочной и дуоденальной стенки препятствует заживлению.