Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Обе точки зрения могут иметь серьезные основания. Кто же станет отрицать желательность подобного изучения каждого больного до операции? Но вопрос в том, что действительно точное изучение желудочной секреции — фракционным методом на все виды раздражителей — является делом довольно громоздким и связано не только с необходимостью подолгу держать таких больных в стационаре; часто приходится выслушивать протесты самих больных, достаточно уже уставших от всех безуспешных предшествующих лечебных процедур, кои привели их, наконец, в хирургическое отделение. Конечно, оговорка эта весьма относительная, ибо все необходимые исследования желудочной секреции могут быть исчерпывающим образом выполнены в терапевтических клиниках, т. е. до того, как встанет вопрос о самой операции. Это позволяет иногда выявить тех самых неизлечимых консервативными мерами язвенных больных, которых лечить диетой или минеральными водами явно безнадежно и которые вместе с тем представляют наиболее трудную задачу и для хирургии, оставаясь «потенциальными язвенниками» даже после самых расширенных резекций.

Так, например, Клиника лечебного питания давно уже выделила особую группу так называемых «юношеских язв». Язвы эти возникают в самом раннем возрасте в семьях, отягощенных выраженной язвенной наследственностью, когда у отца, дядей или братьев больного тоже имеются или язвы, или значительная гиперацидность. У субъектов этих выражена нервновегетативная дистония, отчетливо проявляющаяся в сахарном обмене; наконец, для них характерна необычайная устойчивость железистого аппарата желудка, не отвечающего надлежащим образом на применение антикислотной диеты и сохраняющего высшие уровни кислотности (110–120 свободной соляной кислоты) даже при 20—30-летнем существовании язвы вопреки настойчивому терапевтическому и курортному лечению.

Эти больные совершенно неизлечимы терапевтическим путем. К сожалению и хирургия не могла гарантировать им полного исцеления до недавнего времени. Вот та группа, у которых гастроэнтеростомия дает развитие пептической язвы соустья почти неизбежно. Вероятно, это те больные, у которых и экономная резекция тоже не будет гарантировать от пептической язвы соустья или даст вторично рецидив, если опять не сделать действительно субтотальную гастрэктомию.

Есть еще два выхода из положения в подобных случаях. Один из них — соединять маленькую оставшуюся желудочную культю не с тощей, а с двенадцатиперстной кишкой, будь то по классической методике Пеан-Бильрот I, или же термино-латеральным соустьем с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки по Хабереру, или даже с инфрапапиллярной частью по Эйзельсбергу. Для подобных исключительных случаев эти операции нам кажутся оправданными. Другой путь ныне намечен операциями Дрегстедта, который опубликовал замечательные результаты своих трансторакальных ваготомий в 10 случаях рецидивов пептических язв соустья. Материал автора невелик, но дальнейший опыт не подтвердил питаемых надежд.

Но вернемся ко второй части дилеммы: почему не гарантировать каждому язвенному больному такую степень снижения кислотности, которая почти наверняка избавит его от рецидива и пептической язвы? Только потому, что слишком обширная резекция для некоторых больных необязательно окажется нужной? Тогда опять встает вопрос: а какой ущерб или какие дурные последствия влечет за собой обширная гастрэктомия? Что она — ухудшает пищеварение и расстраивает обмен веществ? Нет, этого безусловно не случается. Десятки наших больных с искусственными пищеводами живут долгими, годами, десятилетиями и не обнаруживают никаких расстройств пищеварения или дистрофии, никаких болезней обмена или кроветворения, несмотря на то что у них всех желудок полностью выключен и пища из глотки поступает прямо в тощую кишку. Среди них было много детей, оперированных в возрасте 4—б лет; несмотря на полностью выключенный желудок, они нормально росли, становились взрослыми людьми, женились, выходили замуж, рожали детей, даже повторно, и не испытывали и не проявляли решительно никаких дефектов роста, развития или обмена.

Этим мы вовсе не хотим сказать, что следует желудки вырезывать без достаточных показаний или что масштабы резекции надо расширять за пределы явно необходимого. Толковать наши высказывания таким образом было бы просто недобросовестно Но если десятилетиями медицина и хирургия с таким трудом и ценой стольких неудач стремилась разгадать главную причину язвенной болезни и если ныне мы не только поняли главную причину наших прежних неудач, но знаем надежные способы излечивать своих больных быстро и без большого риска для жизни, то теперь уже кажутся несерьезными и даже неуместными те возражения против обширных резекций, которые часто раздавались не только со стороны терапевтов, но и хирургов.