Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Резюмируя приведенные соображения об операционном риске и сочетая их с разнообразными данными об угрозе осложнений и степени излечимости консервативными мерами, мы отмечаем досадное расхождение более настойчивых показаний к операции при желудочных язвах с повышенным операционным риском. При язвах желудочных реальная угроза ракового перерождения и неизлечимость пенетрируюших язв консервативными мерами диктуют большую хирургическую активность. Но последняя сдерживается большим операционным риском вследствие возраста больных, умеренной кислотности или технических трудностей вмешательств высоко на малой кривизне и в области кардии.

При дуоденальных язвах риск ракового перерождения совершенно отпадает, а симптоматическое лечение более эффективно и может продолжаться годами. Зато и оперативное вмешательство сопряжено с минимальным риском и дает отличные отдаленные результаты.

Как же поступить? Вопрос надо решать каждый раз строго индивидуально.

При желудочных язвах показания к операции предрешены. Но в каждом отдельном случае необходимо взвесить степень риска, сообразуясь с возрастом, конституциональными особенностями, локализацией и характером язвы, определяющими степень технических трудностей, resp. непосредственной опасности. Мы не так боимся технических трудностей, вызываемых величиной язвы, ее местоположением и глубиной пенетрации в соседние органы; мы выучились находить подходящие оперативные приемы для любых случаев. Но, конечно, эти наиболее трудные операции дают и повышенную смертность. Мы очень редко отступаем перед техническими затруднениями и не имеем выхода в компромиссах (операции выключения). Может быть, это следует делать чаще.

Речь могла бы идти, конечно, о самых высоких прекардиальных язвах и, наоборот, о так называемых «неудалимых» язвах двенадцатиперстной кишки, т. е. гигантских по размерам и в стадии обширной острой воспалительной инфильтрации. При первых взамен субтотальной типичной резекции предлагалось делать операции Мадленера, т. е. резекцию дистальной половины желудка, для снижения кислотности, оставляя кардиальный отдел вместе с язвой и анастомозируя его с двенадцатиперстной кишкой по методу Бильрот I. Мадленер опубликовал свою операцию в 1923 г., основываясь на трех собственных случаях. Через 6 лет он сообщил о 17 таких операциях с хорошими отдаленными результатами, а в 1939 г. его опыт возрос до 27 случаев с хорошими отдаленными результатами на протяжении от 3 до 17 лет [15] Zbl. f. Chir, 1939, 360. .

Материал этот численно все же слишком незначителен, чтобы можно было высказаться более определенно по двум главным пунктам: 1) насколько постоянным и прочным окажется заживление оставленных кардиальных язв и 2) насколько частым окажется раковое перерождение, будь то в нише или язвенном рубце. Опыт Мадленера слишком мал, а 4 случая Финстерера и 8 операций Кенига (Konig) тоже не имеют большой убедительности. Зато напомним, что Келлинг (Kelling), который ту же самую операцию выполнил (но не опубликовал) еще в 1918 г., позднее смог сообщить про случай, закончившийся раковым перерождением оставленной язвы.

Нам понятна тревога Финстерера при подсчете высокой смертности от прекардиальных резекций, но мы не можем успокаивать себя его статистикой, указывающей на большую редкость злокачественного перерождения высоких, прекардиальных язв по сравнению с язвами средней трети и препилорическими. Несомненно, подобные указания основаны на том бесспорном факте, что среди резекционных препаратов желудка число высоких прекардиальных язв окажется вообще меньше, чем язв средней и нижней трети, и притом именно за счет оставления наиболее высоких язв, т. е. наиболее трудных для резекции случаев, которые поэтому и ускользнут от сравнительного учета. Это небольшое количество высоких язв и создает успокоительное, но неправильное впечатление.

Точно так же нас не соблазняет предложение Хольбаума отрывать края пенетрирующей в поджелудочную железу язвы и зашивать образующееся отверстие в желудке в несколько рядов. Не говоря о том, что об отдаленных результатах этих семи случаев операций клиника Пайра с тех пор ничего не сообщала, если желудок уже мобилизован, без чего нельзя было и отрывать и зашивать высокую прекардиальную язву, то выполнить надлежащую субтотальную резекцию явится уже половиной дела.

Как будет сказано ниже, мы выработали весьма надежный прием для укрепления швов близ пищевода, что делает операцию в этом смысле более безопасной.