Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Сколько лет уже я зарекаюсь оперировать полных больных с язвами. И каждый раз мучаюсь раскаянием, когда не сумею достаточно энергично отказаться от операций, на которых настаивают терапевты или сами больные, смущенные упорством рецидивов или частотой повторяющихся кровотечений. Большие кровотечения у полных больных бывают редко; еще реже встречаются у них прободные язвы двенадцатиперстной кишки. Эти соображения должны служить дополнительным аргументом против операций в холодном периоде у всех полных больных.

И, наоборот, чем худощавее больной с дуоденальной язвой, тем охотнее его оперируешь, даже независимо от преклонного возраста. Мы почти никогда в этом не раскаивались.

Из особых противопоказаний упомянем про туберкулез. Мы побаиваемся оперировать таких больных, даже под местной анестезией или эвипановым наркозом, ибо не раз видели тяжелые обострения после вполне гладко протекших операций. Впрочем, мы знаем и случаи, примерно равные по численности, диаметрально противоположного влияния вынужденных операций, сделанных у туберкулезных больных по поводу прободения язв. У одних эти операции, не давая совершенно никаких осложнений со стороны живота, приводили к бурному, иногда смертельному обострению легочной чахотки. Может быть, причиной фатального ухудшения бывали не сами операции, а перитонит, ради которого производилось вмешательство? Но у нас были тяжелые легочные больные, которые не решались оперироваться и в то же время не могли усиленно питаться вследствие язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Вынужденные резекции, сделанные при прободении этих язв, приносили этим больным полное исцеление от обеих болезней.

Что касается больных с сердечными пороками, нефритами или диабетом, то, разумеется, мы всячески уклоняемся оперировать их по поводу хронических язв. Обычно и сами больные как-то смиряются с этой мыслью и терпеливо переносят все свои беды.

Любая значительная операция на желудке требует полной свободы действий для хирурга, а это должно быть обеспечено совершенно достаточной анестезией, т. е. полной безболезненностью даже при энергичных потягиваниях за желудок и абсолютным расслаблением брюшных мышц. Само собой разумеется, что сами способы обезболивания должны быть безопасны, безвредны и не вызывать поздних осложнений.

Общеизвестно, что операции на поддиафрагмальных органах связаны с повышенными требованиями к наркотизаторам и, несмотря на это, сопровождаются довольно частыми легочными осложнениями. Поэтому уже давно делались попытки обходиться одной местной анестезией. Были разработаны замечательные способы тканевой, регионарной и проводниковой анестезии, достигавшие полного выключения болевой чувствительности. Анестезии паравертебральные сменялись блокадой чревных нервов и солнечного сплетения. Спинальная анестезия то заменялась временами высокой эпидуральной, то вновь становилась методом выбора в желудочной хирургии.

Мы на протяжении 30 лет отдали дань каждому из этих способов, большинство из которых и рождалось на нашей памяти. Мы не только увлекались каждой новинкой по очереди, но всякий раз нам казалось, что новый метод или комбинация их являются более совершенными, чем предыдущие, улучшают исходы операций и уменьшают количество легочных осложнений.

Теперь мы стали более равнодушны к выбору обезболивания среди уже хорошо проверенных и вполне надежных. Их много, и каждый способ имеет свои неоспоримые достоинства. В особых случаях эти достоинства перерастают в незаменимость, как, например, местная анестезия благодаря ее безопасности при экстренных операциях у больных в состоянии коллапса вследствие профузных язвенных кровотечений. Точно так же спинальная анестезия при прободных язвах дает идеальную релаксацию, позволяя произвести наиболее совершенное осушивание и туалет в любых отделах живота. В обоих примерах выбор обезболивания в значительной мере предопределяет исход самих вмешательств.

При хронических язвах этого нет. И местная анестезия в любой разновидности, и спинальная — обе годятся. Местная анестезия безусловно самая безвредная, но она трудоемка, занимает много времени и не дает простора для широкого обследования. Кроме того, количество потребных отдельных уколов все же утомляет больных, напряженно ожидающих каждой новой инъекции, кои не всегда безболезненны. Спинальная анестезия дает все, что нужно, одной инъекцией и почти сразу, но она требует полнейшего внимания и готовности бороться с возможным падением кровяного давления в течение первых 15–20 минут после сделанной анестезии. Равным образом 3–5 % больных за идеальную релаксацию и обезболивание придется заплатить иногда значительной головной болью на второй-третий день.