Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Итак, что надо делать, ясно. Вопрос лишь в том, как это сделать, т. е. получше, побыстрее и побережнее. Это в значительной степени вопрос анестезии, и как раз для этих самых тяжелых случаев вопрос решается далеко не просто.

Зашивать язву и осушивать брюшную полость тем легче, чем полнее релаксация брюшной стенки. Последнее в максимальной степени обеспечивается спинальной анестезией, каковая и является методом выбора для громадного большинства случаев прободных язв, оперируемых в ранние сроки. Но, к сожалению, спинальная анестезия окажется явно противопоказанной у больных с тяжелой интоксикацией, т. е. с плохим кровяным давлением. И если иногда нехудо улучшить это давление путем предоперационных вливаний физиологического раствора, то и в этих случаях редко явится возможность прибегнуть к спинальной анестезии.

Местная анестезия предлагалась любителями этого метода даже при столь необычайных показаниях. В свое время и мы испытали этот способ на двух десятках прободных язв подряд, и притом с полным успехом. Но случаи эти были не очень запущены и допускали резекцию. К тому же если больные не жаловались на боли, то только потому, что сами манипуляции по обезболиванию производились чрезвычайно бережно и методически, что требовало массу времени. При запущенных перитонитах с очень большим экссудатом вряд ли местная анестезия осуществима в сколько-нибудь удовлетворительной степени.

В таких тяжелых случаях лучше всего пользоваться комбинированным обезболиванием. Начинают с внутривенной инъекции морфина или еще лучше, специальной киршнеровской смеси. В зависимости от тяжести случая и от возраста вводят от 1 до 2 мл. Больной почти засыпает или во всяком случае спокойно переносит эфирный наркоз и местную анестезию. То и другое применяется в полном объеме: эфирный наркоз дают, пока не наступит глубокий сон и полная релаксация; регионарную анестезию производят из нескольких точек вдоль каждого реберного края, пользуясь тем временем, пока больной засыпает.

Повторяю, успешность послеоперационной борьбы с перитонитом всецело определяется качеством произведенного осушивания отлогих мест брюшной полости от обильных скоплений гнойного экссудата. А возможность тщательного и притом бережного туалета определяется полнотой релаксации брюшной мускулатуры, т. е. качеством анестезии. Эта смертность недалека от данных Брока (D. Brocq), объединившего 747 паллиативных операций 11 французских хирургов, из которых 191 закончилась смертельным исходом [31] Memoires de l`Academie de chirurgie, 62, 24, 1936. . Но ведь эти французские хирурги зашивали не в одних лишь запущенных случаях, а во всех подряд, т. е. и более свежие перфорации.

В некоторых отчетах советских авторов приводятся лучшие результаты (см. табл. 25).

Но, как указывалось, общая цифра смертности далеко не отражает больших колебаний исходов в зависимости от фазы перитонита и сопротивляемости организма. А эти условия характеризуются в значительной степени и количеством часов, прошедших между прободением и операцией, и возрастом больных. Как видно из табл. 26 и 27, то и другое чрезвычайно влияет на исход паллиативных вмешательств.

Таблица 25

Итак, обе кривые смертности чрезвычайно круто поднимаются по истечении каждых шести часов суток и каждого десятилетия жизни. Но так как наши данные о паллиативных зашиваниях относятся только к больным с наихудшим прогнозом, приведу для сравнения аналогичные сведения Бакей (Michael de Bakey), опубликовавшего в 1940 г. огромную сводку в 5908 случаев прободных язв [32] Surgery, 8, 852, 1940. . Недавно Роу из той же больницы сообщил о новых 312 случаях прободных язв и сопоставил исходы операций новой серии с прежними цифрами в зависимости от-возрастных данных и по часовой шкале давности перфорации. Как видно из приводимых таблиц и сводок; где никого не отбирали для резекций, а всех подвергали только зашиванию, смертность возрастала примерно также, как и при наших паллиативных операциях (табл. 26 и 27).