Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Но прогресс в проблеме лечения прободных язв не ограничился улучшением диагностики и уменьшением смертности при ранних операциях. Именно последняя группа позволила сочетать задачу непосредственного спасения больных перитонитом с задачей хирургического лечения язвенной болезни. Как мы уже знаем, последняя задача ныне решается типичными широкими резекциями желудка как методом выбора. Итак, вопрос, сводился к тому, допустимо ли расширять задачи операции в момент грозной опасности для жизни. Вопрос этот часто возникает и в других разделах неотложной абдоминальной хирургии; например, удалять ли отросток при вынужденных операциях в аппендикулярном гнойнике, делать ли резекции при заворотах сигмы, эктомии или холецистостомии при острых эмпиемах. Имеется и много других аналогий.

По каждой из названных проблем можно привести много убедительных доводов как в пользу радикальных операций, так и в защиту минимальных вмешательств, которые производят лишь с целью непосредственного спасения жизни, сознательно идя на компромисс, т. е. достигая сохранения жизни ценой паллиатива, предусматривающего возможность, а иногда и неизбежность вторичных трудных операций. Консервативно настроенные «осторожные» хирурги издавна выдвигали лозунг: минимальное вмешательство есть минимальный риск в любом случае «острого живота».

Спасение жизни — прежде всего.

Разумеется, никто не будет спорить против последнего утверждения. Что же касается первого, то не всегда минимальное вмешательство гарантирует даже непосредственное спасение жизни. Существуют, например, формы и фазы деструктивных аппендицитов, при которых нельзя воздерживаться от удаления отростка, как бы трудно это ни было технически и как бы тяжело ни было состояние больного. Или нельзя ограничиться одной деторзией в некоторых стадиях заворота тонких кишок. Точно так же существуют формы острых холециститов и ангиохолитов, при которых нельзя ограничиться свищом пузыря и воздержаться от дренажа общего протока.

Итак, нельзя делать догму из лозунга о наибольшей безопасности минимальных вмешательств при любой форме «острого живота»; это не может быть принципом, ибо требует многочисленных исключений. Но каждый хирург должен трезво оценивать степень опасности для больного не только данной экстренной операции по прямым жизненным показаниям. Избирая паллиативное вмешательство, хирург обязан учесть степень вероятия или даже необходимости вторичной радикальной операции и сопряженного с ней риска. И надо ясно понять и твердо помнить, что риск повторных операций окажется всегда значительно выше, чем такие же вмешательства на тех же органах, производимые тоже в холодном периоде, но первично, т. е. без неизбежных послеоперационных спаек и обширных плоскостных сращений внутренностей. Подобные вторичные вмешательства могут создать действительно значительные технические трудности, а тем самым и повышенный операционный риск.

Таким образом, и в отношении прободных язв проблема лечения должна изучаться раздельно для разных групп: во-первых, той, где речь идет не о каких-либо радикальных операциях, а лишь о способе и средствах прямого спасения жизни, которой угрожает тяжесть интоксикации вследствие запушенного перитонита; во-вторых, той, где в первые часы после прободений мог бы возникнуть вопрос о выборе между паллиативным ушиванием прободного отверстия или первичной резекцией.

Зашивания . Тяжелая интоксикация, плохое общее состояние больного и ослабление сердечной деятельности могут быть вызваны разными причинами, а иногда одновременно несколькими. Чаще всего виной запушенный перитонит многочасовой давности. Иногда срок не столь уже велик, а виной размер перфорационного отверстия и количество излившегося желудочного содержимого. Трудно учесть вирулентность желудочной флоры и степень влияния болевого шока. Несомненно, что еще тяжелее скажутся все перечисленные неблагоприятные обстоятельства у больных пожилого возраста с изношенной сердечно-сосудистой системой, легочной эмфиземой или болезнями обмена. Что надо делать?

Зашить язвенную перфорацию 3–4 узловыми швами в один ряд в. поперечном направлении. Никаких гастроэнтеростомий, ибо опасение развития сужения почти всегда преувеличено. Точно так же никаких сомнений нет по вопросу сухого туалета брюшины и зашивания ее наглухо; никаких дренажей, а тем более тампонов ни спереди, ни надлобковых, ни тем более задних.