Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Длительный опыт применения внутривенных иммуноглобулинов класса IgM и IgG позволяет оценить эффективность препаратов. Показания и дозировки претерпели за эти годы изменения. Пассивная иммунизация наряду с активной прочно заняла свое место. Является неоспоримым, что применение иммуноглобулинов при правильном показании, достаточной дозировке и в верно выбранный момент времени может спасти жизнь пациента.

Однако антитоксическая и антивоспалительная иммунная терапия сепсиса оказалась труднее, чем думали вначале. Причина этого заключается, наверняка, в том, что мы пока находимся «в эмбриональной фазе патофизиологического понимания сепсиса». Кроме того, клинический опыт показывает, что при сепсисе далеко не всегда имеются нарушения гуморального звена иммунитета, а изменения иммунного гомеостаза носят гораздо более сложный характер. По-этому применение заместительной иммунотерапии даже пентоглобином не может принципиально повлиять на результаты лечения сепсиса.

Мы располагаем опытом лечения свыше 2000 больных сепсисом, причем, основная масса (больше 60%) больных поступала в тяжелом состоянии (20–25 баллов и выше по шкале APACHE II).

В основу лечения положена традиционная санация возможных очагов инфекции и антибактериальная терапия.

Особое внимание уделяется ранней диагностике и санации возможных очагов инфекции, сепсиса, т.к. при невыполнении этого первого и главнейшего требования эффект от лечения будет отсутствовать. Локализация этих очагов может быть самой различной: хронические инфекции ротоглотки, дыхательных путей, абсцессы брюшной полости, постинъекционные абсцессы, дисбиоз кишечника, инфекции мочеполового тракта, внутривенные и уретральные катетеры, повязки, тампоны и т. д.

Антибактериальную терапию условно разделяют на эмпирическую (предположительную) и точную.

Эмпирическая терапия предусматривает введение антибиотиков при явных признаках инфекции еще до идентификации возбудителя. Она основана на чувствительности вероятного возбудителя, вызвавшего инфекционный процесс. Ценную информацию дает бактериоскопическое исследование биологического материала, получаемого из инфекционных очагов при их санации с обязательной окраской по Грамму. Результаты данного исследования можно получить уже через 30 минут после забора материала и на их основе назначить эмпирическую терапию. В качестве эмпирической терапии, как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Точная терапия направлена на один или более микроорганизм, чья роль у пациентов определена (выделение возбудителя из крови и подтверждение с помощью реакции агглютинации с выделенным возбудителем). Выбирается наиболее специфичный и наименее токсичный препарат. Положительные результаты посевов из крови получались нами примерно в 30 % случаев, что соответствует данным, имеющимся в литературе.

Однако в последние годы отмечено резкое снижение частоты положительных результатов посевов (20,1%), что объясняется, воз-можно, мощной антибактериальной терапией, которая проводилась больным до поступления в наш стационар. В связи с этим, нами про-водится тщательный анализ результатов посевов на гемокультуру у больных, поступивших в противосептический центр. Посевы выполняются в первые сутки пребывания больных в стационаре. Выделение и идентификация микроорганизмов проводится системой Bactek-Phoenix. Начало точной терапии было возможным не ранее чем через 72 часа. Еще 5–7 лет назад преобладала Грам+ флора (73,6 %), чувствительность которой к тиенаму составила 98,8 %, к цефалотину – 96 %, к нетромицину – 79,7 %. грамм – флора составила 26,4 %, причем, она была чувствительной практически только к тиенаму. Из 209 посевов крови в течение 2006 года положительный результат получен в 42 случаях, что составляет 20,1%. Ведущими в качестве микробного этиологического фактора сепсиса служат грампозитивные микроорганизмы (59%), такие как представители рода Staphylococcus: St. aureus, St. haemolyticus, St. hominis, St. Epidermidis. Процент грамне- гативных организмов составил 31% и они были представлены семейством Enterobacteriaceae, родов Es^en^ia (E. Coli), Proteus, Morganella, а так же Pseudomonas aeruginosa На грамположительные микроорганизмы, представленные родом Staphylococcus, действовали ванкомицин, линезолид и рифампицин в 100%, в 60% – макролиды. На грамотрицательные бактерии наиболее эффективно воздействовали карбопенемы, новейшие аминогликозиды, фторхинолоны, монобактамы, III поколение цефалоспоринов и защищенные пенициллины. Полученные данные позволяют оптимизировать антибиотикотерапию.