Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

30 марта 2004г.

Компания по Выживанию при Сепсисе (The Surviving Sepsis Cam-paign – SSC) рада обеспечить Вас этой копией Рекомендаций. Эти рекомендации появятся в мартовском выпуске журнала Критической Медицины (March issue of Critical Care).

Соответствующие образцы крови всегда должны быть получены прежде, чем начата антимикробная терапия. Чтобы оптимизировать идентификацию болезнетворных микроорганизмов, по крайней мере, два образца крови для микробиологического исследования должны быть получены. Один из них, по крайней мере, следует получить при чрезкожной пункции сосуда (вены) и второй – через каждый сосудистый катетер, за исключением тех, которые были недавно (‹ 48 часов) установлены. Образцы из других местообитаний, типа мочи, цереброспинальной жидкости, раны, секреции из дыхательных путей или других жидкостей организма должны быть получены прежде, чем начата терапия антибактериальными препаратами, которые диктует клиническая ситуация. Антимикробный режим должен всегда пере-оцениваться после 48 до 72 часов на основе микробиологических и клинических данных с целью использования узко – спектрального антибиотика, чтобы предотвратить развитие устойчивости, уменьшить плотность токсичности, и уменьшить затраты. Как только причинный патогенетический микроорганизм идентифицирован, не имеется ни-каких доказательств, что комбинированная терапия является более эффективной, чем монотерапия. Продолжительность терапии должна обычно быть от 7 до 10 дней и управляться клиническим ответом.

Восстановление пациента при тяжелом сепсисе или индуцированной сепсисом недостаточной перфузии ткани (гипотензия или лактат – ацидоз) должно начаться немедленно, как только синдром диагностирован, и не должно быть отсрочено, ожидая поступления в ОИТР. Повышенный плазменный уровень лактата идентифицирует недостаточную перфузию ткани у пациента высокого риска, который еще не гипотензивен.

В течение первых 6 часов восстановления целями реставрации индуцированной сепсисом недостаточной перфузии тканей должны быть все следующие параметры, как единая часть лечебного протокола:

1. Центральное венозное давление (ЦВД, CVP) 8–12 mmHg

2. Среднее артериальное давление (САД, МАР) › 65 mmHg

3. Диурез › 0.5 мл / кг час-1 Управление очагом инфекции

Каждый пациент с тяжелым сепсисом, септическим шоком дол-жен быть оценен на присутствие фокуса инфекции, подлежащей специальным мероприятиям санации очага (дренированию абсцесса или локального фокуса инфекции, хирургической обработке инфицированной раны, некротической ткани, удаление потенциально инфици-рованного устройства или оперативное определение источника, продолжающего бактериальное обсеменение.

Жидкостное возмещение при восстановлении пациента может состоять из естественных или искусственных коллоидов или кристаллоидов. Не имеется никакой доказательно – обоснованной поддержки для одного типа жидкости в противовес другому.

Хотя только предполагаемых (prospective) изучений выбора режима жидкостного возмещения при восстановлении у пациентов с септическим шоком недостаточно, мета-анализ клинических изучений, сравнивающий кристаллоиды и коллоиды при восстановлении в общих и хирургических популяциях пациентов, не указывает на какую – либо клиническую разность результата между коллоидами и кристаллоидами и, кажется, могли бы быть распространены на всю септическую популяцию. Поскольку объем распространения кристаллоидов намного больший, чем для коллоидов, восстановление с кристаллоидами требует большего количества жидкости, чтобы достичь тех же конечных результатов и приводит к большему количеству отеков.

Введение большого количества жидкости, способствующей восстановлению выделения (fluid challenge) у пациентов с подозрением на гиповолемию (подозрением на неадекватную артериальную циркуляцию) можно осуществлять со скоростью (темпом) 500–1000 мл кристаллоидов или 300–500 мл коллоидов в течение 30 минут и повторить, основываясь на ответе организма (увеличение кровяного давления и диуреза) и толерантности (доказательства внутрисосудистой перегрузки объемом).

Когда соответствующее жидкостное возмещение при восстановлении (fluid challenge) недостаточно для восстановления адекватного кровяного давления и органной перфузии, терапия с вазопрессорными средствами должна быть начата. Вазопрессорная терапия может также потребоваться срочно, чтобы удержать жизнь и поддерживать перфузию на фоне жизнеугрожающей гипотензии (life- threatening hypotension), даже когда соответствующее жидкостное возмещение продолжается и гиповолемия еще не до конца скорректирована.