Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Dobutamine – инотропный препарат первого выбора (first-choice inotrope) для пациентов с измеренным или подозреваемым низким сердечным выбросом в присутствии адекватного левожелудочкового давления наполнения (или клинической оценки адекватности жидкостного возмещения при восстановлении) и адекватного среднего артериального давления. При отсутствии измерений сердечного выброса гипотензивные пациенты с тяжелым сепсисом могут иметь низкий, нормальный или увеличенный сердечный выброс. Поэтому рекомендуется лечение смешанным inotrope/vasopressor типа norepinephrine или dopamine. Когда существует возможность для мониторинга (контроля) сердечного выброса в дополнение к кровяному давлению, вазопрессор типа norepinephrine и inotrope, типа dobutamine, могут ис-пользоваться раздельно, достигая определенных целей по уровням среднего артериального давления и сердечного выброса.

Стратегия увеличивающегося сердечного индекса, чтобы достичь произвольно предопределенного повышенного уровня, не рекомендуется.

Внутривенные кортикостероиды (гидрокортизон 200–300 мг / день, в течение 7 дней в дозах, разделенных на 3 или 4 приема или в виде непрерывной инфузии) рекомендуются для пациентов с септическим шоком которые, несмотря на адекватное жидкостное возмещение при восстановлении, требуют, чтобы вазопрессорная терапия поддержала адекватное кровяное давление.

Одно мультицентровое, рандомизированное, контролируемое испытание (randomized, controlled trial -RCT) пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком показало существенное влияние на обратное развитие шока и снижение смертности у пациентов с относительной надпочечниковой недостаточностью (определенной как пост – ACTH Cortisol повышение ‹ 9^g/dl) [39]. Два дополнительных меньших RCTS показали существенное влияние на обратное развитие шока (significant effects on shock reversal)]. В первом изучении пациенты имели более тяжелый септический шок (систолическое кровяное давление [SBP] ‹ 90 mmHg, несмотря на vasopressors), чем в последних двух изучениях (SBP › 90 mmHg с vasopressors).

Некоторые эксперты использовали 250 ^g ACTH для стимуляции, чтобы определить ответ организма (› 9 ^g /dl) на повышение cortisol 30–60 мин спустя после введения ACTH) и прекращать терапию у этих пациентов. Клиницисты не должны ждать результаты стимуляции адренокортикотропным гормоном, чтобы вводить кортикостероид. Одно изучение продемонстрировало, что постепенно возрастающее увеличение › 9 ^g /dl после 250 ^g ACTH стимулирующего теста (отвечающие организмы) идентифицирует оставшихся в живых пациентов с тяжелым сепсисом, или септическим шоком. Последующее испытание продемонстрировало, что стресс – доза стероидов улучшает выживание тех пациентов, которые не сумели показать повышение cortisol после стимуляции адренокортикотропным гормоном (неотвечающие организмы). Лечение кортикостероидами было неэффективно у отвечающих организмов. Рекомендации для идентификации относительной надпочечниковой недостаточности изменяются, основываясь на различных прерывистых, случайных уровнях cortisol, пиках cortisol после стимуляции, постепенно возрастающем увеличении cortisol после стимуляции, и комбинаций этих критериев. У пациентов с септическим шоком клиницисты должны рассмотреть введение дозы dexamethasone до того времени, как ACTH стимулирующий тест может быть проведен, потому что dexamethasone, в отличие от гидрокортизона, не требует количественного анализа cortisol. Дозы кортикостероидов выше чем ›300 мг гидрокортизона, ежедневно не должны использоваться при тяжелом сепсисе, или септическом шоке с целью их лечения. При отсутствии шока кортикостероиды не должны использоваться для лечения сепсиса.

Рекомбинантный активировнный белок C (Recombinant activated protein C – rhAPC).RhAPC рекомендуется пациентам с высокой степени риска смерти (APACHE II › 25, сепсис – индуцированная полиорганная недостаточность, септический шок или сепсис – индуцированный ARDS) и нет абсолютных противопоказаний (риск кровотечения) или относительных противопоказаний, которые бы перевешивали потенциальный успех (пользу) rhAPC (см. приложение B для абсолютных противопоказаний). Воспалительный ответ при тяжелом сепсисе интегрально связан с прокоагулянтной активностью и эндотелиальной активизацией. Воспалительный ответ при сепсисе является прокоагулянтным на ранних стадиях. RhAPC, эндогенное противосвертывающее средство с противовоспалительными свойствами, показал в большом, мультицентровом, рандомизированном, контролированном испытании улучшение выживания у пациентов с сепсис – индуцированной органной дисфункцией.