Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Введение препаратов крови. Как только гипоперфузия тканей устранена и при отсутствии отягощающих обстоятельств, типа существенной болезни коронарной артерии, острого кровоизлияния или молочно-кислого ацидоза (см. рекомендации по начальному восстановлению), переливание эритроцитов должно быть выполнено только тогда, когда гемоглобин уменьшен до ‹ 7.0 g/dl (‹ 70 g/1), добиваясь увеличения гемоглобина до 7.0–9.0 g/dl (70–90 g/1). Хотя оптимальный гемоглобин для пациентов с тяжелым сепсисом не был специально исследован, требования к Переливаниям в Критической Медицине (Transfusion Requirements in Critical Care – TRICC) диктуют гемоглобин 7–9 г/дл (70–90 г/л), по-скольку он адекватен для большинства критических пациентов. Трансфузионный порог 7.0 g/dl (70 g/1. не был связан с увеличением смертности. Переливание эритроцитов у септических пациентов увеличивает доставку кислорода, но обычно не увеличивает его потребление [51, 52, 53]. Этот трансфузионный порог контрастирует с целевым гематокритом 30 % у пациентов с низким центральным венозным O2 – насыщением в течение первых 6 часов восстановления при септическом шоке.

Эритропоэтин (Erythropoietin)не рекомендуется, как определенное лечение анемии, связанной с тяжелым сепсисом, но может использоваться, когда септические пациенты имеют другие объективные причины для введения эритропоэтина, типа почечной недостаточности индуцирующей (вызывающей) компрометацию продукции эритроцитов.

Разработка новых агентов для терапии сепсиса основывается на положении, что нейтрализация бактериальных токсинов или потенциально повреждающих медиаторов иммунной системы может излечить септический процесс или, по крайней мере, замедлить его. Эти новые терапевтические стратегии направлены против различных элементов гипервоспалительного каскада, к которому относятся бактериальные токсины, такие как эндотоксин или следующие за ним медиаторы (ФНО и ИЛ-1). Для этого в экспериментах на животных и в клинических исследованиях использовали в качестве терапевтических средств моноклональные или поликлональные антитела против токсинов, моноклональные антитела против медиаторов, антагонисты медиаторов или иммуноглобулины. В Европе и СНГ (1998 г.) для клинического испытания был допущен моноклональный специфический антилипид А- IgM, антитела HA-IA. Полученные негативные данные заставили изъять препараты из употребления. Несмотря на разочаровывающие результаты, это не значит, что эндотоксин не является подходящей целью для терапии сепсиса. Тем не менее, остается недоказанной гипотеза, что антитела против ядра эндотоксина являются защитными.

С начала нынешнего столетия для профилактики и терапии различных инфекционных болезней успешно применяют различные иммуноглобулиновые препараты.

Постулируется, что в/в иммуноглобулины эффективны, благодаря связыванию и нейтрализации микробных антигенов, нейтрализации токсинов, благодаря блокаде связывания вирусов и бактерий с целевой клеткой и в результате их активности как опсонинов, инициирующих схватывание и деградацию патогенов фагоцитирующими клетками. Иммуноглобулиновые препараты содержат также нейтрализующие антитела против суперантигенов, таких как стафилококковые токсины, которые, как полагают, играют важную роль при дисрегуляции иммунитета.

Важным для клинической практики представляется тот факт, что при тяжелых инфекциях уровень всех иммуноглобулинов, в том числе и IgM, может быть сильно снижен.

Пациенты с низкими титрами антител более часто демонстрируют эпизоды с лихорадкой и повышенную летальность грамотрицательного и эндотоксинположительного септического шока.

Терапия пентаглобином, благодаря повышенной концентрации IgM- и IgG-антител против ядра эндотоксина, обеспечивает высокое защитное действие. Так как пентаглобин получают из пула человеческой плазмы, он содержит также большие количества антител против иммунодоминантных видоспецифических боковых цепочек эндотоксина, которые должны защищать от гомологичных бактерий. Из всех имеющихся иммуноглобулинов доказанной считается только эффективность пентаглобина.

Многие пациенты с сепсисом иммунокомпетентны. Они хорошо реагируют на стандартные антибиотики и кардиоваскулярную поддержку. Они дают адекватную воспалительную реакцию, которая контролирует инфекцию и элиминирует бактериальные токсины (табл. 4). Неадекватный воспалительный ответ на инфекцию может развиться у других пациентов с подавленными в результате терапии стероидами, с нейтропенией, политравмами иммунитета, генетическим или приобретенным иммунодефицитом. У этих пациентов усиление защитных механизмов может поддержать клиренс бактерий и их токсинов и снизить повреждение тканей.