Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии - учебное пособие

Псевдовоспалительная форма рака толстой кишки может протекать с клинической картиной острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата или ограниченного абсцесса, острого воспалительного процесса в забрюшинном пространстве и брюшной стенке (псоит, паранефрит, абсцесс или флегмона брюшной стенки).

Рак слепой кишки, осложнившийся воспалительным процессом, клинически может протекать под видом аппендикулярного инфильтрата. Острый аппендицит в стадии инфильтрата имеет соответствующую клиническую картину и появляется вслед за острым приступом аппендицита. Под воздействием лечения такие инфильтраты довольно быстро рассасываются и полностью исчезают. Поэтому перед началом лечения аппендикулярного инфильтрата необходимо выполнить ирригоскопию.

Токсико-анемическую клиническую форму рака толстой кишки в начальных стадиях часто принимают за болезни крови, хронический сепсис, эндокардит, ревматизм, бруцеллез, хронический тонзиллит и другие заболевания.

Таким образом, соблюдение диагностического комплекса мероприятий, включающего рентгенологические и эндоскопические методы исследования с морфологической идентификацией опухоли, позволит врачу установить точный диагноз рака ободочной кишки.

Лечение

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли и наличия осложнений.

Хирургическое лечение включает в себя:

Радикальные операции:

• Одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, субтотальная и тотальная колэктомия.

• Двухэтапные: операция Гартмана – резекция ободочной кишки с опухолью и формирование одноствольной колостомы (первый этап), устранение колостомы с восстановлением непрерывности ободочной кишки путем формирования анастомоза (второй этап – выполняется через 5–6 месяцев с момента первого этапа).

• Трехэтапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (формирование колостомы (первый этап), резекция ободочной кишки с опухолью (второй этап), закрытие колостомы (третий этап).

• Комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака ободочной кишки.

Радикальное оперативное лечение рака ободочной кишки обязательно включает в себя вмешательство на лимфатических путях. Объем резекции зависит от расположения опухоли и путей ее регионарного метастазирования. При этом необходимо удалить определенную часть толстой кишки в одном блоке с околокишечной клетчаткой и зоной возможного регионарного метастазирования – лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровеносных сосудов.

По топографии лимфометастазов рака слепой и восходящей ободочной кишки для радикального удаления зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25–30 см тонкой кишки, перевязкой и пересечением основных стволов a. Ileocolica и a. colica dextra (рис. 187). Одним блоком с кишкой удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. При раке печеночного изгиба и проксимальной трети поперечной ободочной кишки удалению подлежит лимфоколлектор по ходу a. colica media (рис. 188). Операция заканчивается формированием илеотрансверзоанастомоза (анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой).

Левосторонняя гемиколэктомия выполняется при локализации опухоли в селезеночном изгибе, в нисходящем отделе и проксимальной части сигмовидной кишки. Пересекается a. mesenterica inferior непосредственно у места ее отхождения от абдоминальной аорты. Одновременно удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. Операция заканчивается формированием трансверзо сигмоидного анастомоза (анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой) (рис. 189).

Рис. 187. Объем операции при раке слепой и восходящей ободочной кишки.Стрелками показаны лигируемые основные сосуды

Рис. 188. Объем операции при раке печеночного изгиба ободочной кишки

Сегментарная резекция выполняется при опухолях средней трети поперечной ободочной кишки и сигмовидной кишки. Вместе с участком кишки производится клиновидное иссечение брыжейки (рис. 190).

Колэктомия показана в случаях возникновения рака на фоне тотального полипоза или неспецифического язвенного колита, либо при первичномножественной локализации рака (в двух и более участках толстой кишки). При этом операция завершается формированием илеоректального анастомоза и прямой кишкой) либо формированием илеостомы.