Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Чаще в проведении реанимационных мероприятий нуждаются дети из группы высокого риска, рожденные до 35 недель гестации, дети в ягодичном предлежании, родившиеся через естественные родовые пути, дети от многоплодной беременности. Хотя часто есть возможность предвидеть необходимость реанимации до рождения ребенка, это происходит не во всех случаях. В идеале один человек, умеющий интубировать, должен присутствовать на всех родах, когда есть риск рождения ребенка, нуждающегося в проведении реанимационных мероприятий. Необходимо иметь локальные протоколы, описывающие кто из персонала должен присутствовать на родах.

Организация образовательных программ, посвященных отработке стандартов и навыков реанимации новорожденных, обязательна для всех учреждений, в которых происходят роды.

Оборудование и окружающая среда

В отличие от реанимации взрослых реанимация новорожденных часто предсказуема. Это дает возможность подготовить все необходимое до рождения ребенка. В идеале реанимация должна проводится в теплом, хорошо освещенном месте без сквозняков, под источником лучистого тепла. Все необходимое оборудование должно быть легко доступно и часто проверяться.

В случае, если роды происходят в месте, не предназначенном для принятия родов, необходимо иметь оборудование, позволяющее проводить ИВЛ, чистые теплые полотенца и одеяла, стерильный инструмент для перерезки пуповины и чистые перчатки. Также может понадобиться отсос с катетерами и ларингоскоп для проведения осмотра ротоглотки. Роды вне ЛПУ в большинстве случаев происходят с участием бригады скорой помощи.

Температурный контроль

Голый, мокрый новорожденный ребенок не может поддерживать температуру своего тела в условиях помещения, температура в котором комфортна для взрослого человека. Под воздействием холодового стресса у новорожденных снижается напряжение кислорода и увеличивается метаболический ацидоз. Для предотвращения потерь тепла:

• Защищайте ребенка от сквозняков.

• Родильный зал должен быть теплым. Температура в родильном зале при рождении ребенка до 28 недель гестации должна быть 26 °C.

• Оботрите ребенка сразу после рождения. Накройте тело и голову ребенка (кроме лица) теплым полотенцем для предотвращения потерь тепла. Как альтернатива, можно положить ребенка кожа к коже с матерью, накрыв их обоих полотенцем.

• Недоношенных детей (особенно до 28 недель) можно не вытирать и не укрывать. Более эффективным методом является обертывание головы и тела ребенка пленкой, с дальнейшим помещением под источник лучистого тепла.

Первичная оценка

Оценка по шкале Апгар была предложена как «простая, общая, понятная классификация, или градация новорожденных», используемая как «основа для обсуждения и сравнения результатов акушерских манипуляций, способов облегчения боли матери и эффекта реанимации». Шкала не создавалась с целью определять детей, нуждающихся в проведении реанимации. Однако отдельные компоненты этой шкалы, в частности частота дыхания, частота сердечных сокращений и тонус, могут указывать на необходимость проведения реанимации (сама В. Апгар указывала, что ЧСС является хорошим предиктором немедленных исходов). К тому же повторные измерения ЧСС и, в меньшей степени ЧД, показывают, отвечает ли ребенок на проводимые мероприятия, или нуждается в проведении следующих ступеней реанимации.

Дыхание

Проверьте дышит ли ребенок. Если да, то оцените частоту, глубину и симметричность дыхания, а также выявите такие типы патологического дыхания, как гаспинг и стридор.

ЧСС

Лучший способ определения – аускультация на верхушке сердца с помощью стетоскопа. Определение пульсации пуповины также используется, но этот способ может привести к ошибкам, поэтому его возможно использовать только при частоте пульсаций более, чем 100 в минуту. Детям, требующим проведения реанимационных мероприятий и длительной дыхательной поддержки, для точного определения ЧСС следует использовать пульсоксиметр.

Цвет кожных покровов

Цвет не является хорошим показателем оксигенации, для оценки которой лучше использовать пульсоксиметрию. Здоровые новорожденные рождаются цианотичными и розовеют через 30 секунд после начала эффективного дыхания. Периферический цианоз отмечается часто и сам по себе и не является индикатором гипоксемии. Сохраняющаяся бледность на фоне адекватной вентиляции свидетельствует о выраженном ацидозе или (реже) гиповолемии. Хотя цвет и не является лучшим показателем оксигенации, этот признак не должен игнорироваться: и если у ребенка сохраняется цианоз, проведите пульсоксиметрию.