Эдуард Айламазян: Изоиммунизация при беременности

В литературе отсутствуют прямые сведения об объеме плодово-материнской трансфузии после проведения хорионбиопсии, поскольку эта операция выполняется в ранние сроки беременности, когда подсчет фетальных эритроцитов затруднен. Однако косвенные данные С. Н. Rodeck и соавторов (1993), свидетельствующие о возрастании в крови матери уровня альфа-фетопротеина после выполнения этой инвазивной операции, указывают на необходимость проведения иммунопрофилактики у беременных после выполнения, как амниоцентеза, так и хорионбиопсии.

Безусловно, анти-D-иммунопрофилактика рекомендована и после всех фетальных диагностических и лечебных операций, связанных с инвазией в пуповину, редукцией числа плодов, введением интраамниальных шунтов и т. д.

Объем иммуноглобулина, необходимый для проведения послеродовой иммунопрофилактики, зависит от способа родоразрешения и течения родового акта. Так, по данным P. L. Mollison (1997) при родоразрешении путем операции кесарева сечения или проведении операции по ручному отделению и выделению плаценты плодово-материнские трансфузии возникают в 4–5 раз чаще, а их объем бывает существенно больше по сравнению с таковыми при физиологических родах через естественные родовые пути.

В этом случае для определения адекватного объема иммунопрофилактики также рекомендуют вычислить объем плодово-материнской трансфузии у конкретной женщины. При этом следует учесть, что фетальные эритроциты, могут появиться в кровотоке матери спустя несколько дней после родоразрешения.

В целом, потребность в дополнительной иммунопрофилактике определяется исходя из объема плодово-материнской трансфузии и использованной стандартной дозы иммуноглобулина, примененной в конкретных условиях. Так, максимальный объем связывания фетальных эритроцитов при дозе 500 IU составляет 4 мл, а при дозе 1500IU – 15 мл. Дополнительную дозу необходимого иммуноглобулина рассчитывают исходя из того, что на 1 мл фетальных эритроцитов требуется 125 IU.

Резус-отрицательные женщины имеют риск сенсибилизации независимо от того, определяются или нет у них в крови эритроциты плода. Назначение тестов по определению фетальных эритроцитов состоит в определении потребности в дополнительной анти-D-иммунопрофилактике в связи с появлением в кровотоке матери большего количества фетальных эритроцитов, чем то, которое может быть связано путем введения стандартной дозы иммуноглобулина, рекомендованной при рутинной иммунопрофилактике. Подобные тесты внедрены в акушерско-гинекологическую практику ряда стран, таких как Великобритания, США, Канада, Ирландия, Франция и Австралия. Однако они используются не повсеместно и отсутствуют даже в ряде развитых европейских стран.

Для определения объема плодово-материнских кровотечений одним из первых был предложен кислотно-связывающий тест Kleinhauer-Betke.Он основан на том, что фетальные эритроциты содержат фетальный гемоглобин, который нерастворим в условиях кислой среды (pH 3,3).

Для определения фетальных эритроцитов готовят мазок из крови матери, предварительно обработав ее кислотным буфером для связывания гемоглобина эритроцитов матери. Затем мазок окрашивают и подсчитывают клетки, содержащие фетальный гемоглобин. При этом эритроциты матери визуализируются как «тени», а эритроциты плода видны темно-красными преломляющими свет клетками, которые можно подсчитать, отразив в дальнейшем их пропорцию по отношению к эритроцитам матери.

Тест Kleinhauer-Betke может быть использован в качестве скринирующего для определения фетальных эритроцитов в кровотоке матери. Однако при его выполнении возможны ошибки. Они могут быть обусловлены разным количеством эритроцитов у беременных; ростом с увеличением срока беременности числа материнских клеток, содержащих фетальный гемоглобин; наличием у матери заболеваний, при которых наблюдается повышенное содержание фетального гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, апластическая анемия и др.).

Для адекватного выполнения теста Kleinhauer-Betke важно тщательно готовить мазок, правильно калибровать микроскоп, верифицировать и подсчитывать клетки. Несоблюдение методических правил приводит к диагностическим ошибкам, влекущим к ложноположительным и ложноотрицательным его результатам.