Эдуард Айламазян: Изоиммунизация при беременности

Первое упоминание о том, что введенные извне антитела к конкретному антигену могут подавить собственный иммунный ответ, появилось около 100 лет назад.

В 1950 году В. Chown и Н.Н. Gunson обнаружили в крови женщин, родивших новорожденных с анемией, D-положительные фетальные клетки, появившиеся там в результате массивных плодово-материнских трансфузий. Ученые предположили, что они являются причиной образования антител у D-отрицательной женщины.

В 1960 году две независимые группы исследователей в Великобритании и США предположили, что пассивное введение анти-D-антител может предотвратить иммунизацию матери. R. Finn и соавторы (1961) предложили после родов ввести D-отрицательным женщинам, совместимым с плодом по системе АВО, анти-D-антитела. Такой подход был апробирован, поскольку было известно, что D-изоиммунизация и гемолитическая болезнь возникают реже при несовместимости крови плода и матери по системе АВО. Однако исследования, проведенные позднее, показали, что введение D-отрицательным родильницам анти-D-иммуноглобулина класса М в большей степени усиливало иммунизацию, а не подавляло ее.

В дальнейшем было показано, что существенно лучший результат может быть достигнут при введении родильницам анти-D-иммуноглобулина класса G. Этот эффект выражался в уменьшении содержания в крови матери D-положительных клеток плода.

В исследованиях J. С. Woodrow и соавторов (1965) было показано, что у трети беременных наиболее значительные плодово-материнские трансфузии наблюдаются во время родоразрешения. При этом оказалось, что сенсибилизация нарастает с увеличением объема этих трансфузий.

Успешные клинические испытания анти-D-иммунопрофилактики у несенсибилизированных D-отрицательных женщин, родивших D-положительных детей, дали основание для широкого внедрения анти-D-иммунопрофилактики в клиническую практику. С этого времени введение анти-D-иммуноглобулина D-отрицательным женщинам стало активно применяться как эффективная мера предотвращения аллоиммунизации к D-антигену эритроцитов.

Так, анти-D-иммунопрофилактика была введена с 1967 года в Германии и Австралии, а со следующего года – у пациенток группы риска в Великобритании. При этом с 1969 года она стала уже доступна в рутинной акушерско-гинекологической практике этих стран. В последние десятилетия в Великобритании все несенсибилизированные D-отрицательные женщины, родившие D-положительных детей, получают иммунопрофилатику.

В настоящее время анти-D-иммунопрофилактика является наиболее распостраненной и клинически значимой программой по специфической иммунопрофилактике во всем мире. Эффективность от внедрения этой программы можно проследить на примере полувекового ее применения в таких государствах как Великобритания или Канада.

Около 50 лет назад в Англии и Уэльсе наблюдалось около 1000 неонатальных смертей от гемолитической болезни, т. е. примерно 150 на 100000 родов. В 40 годы XX века в Канаде 10 % перинатальной смертности было связано с гемолитической болезнью. При этом 40 % детей, родившихся с проявлениями этого заболевания, умирало. Внедрение заменных переливаний крови новорожденным, досрочное родоразрешение, внутриутробные трансфузии привели к 10-кратному снижению перинатальных потерь.

В Великобритании и Уэльсе были проанализированы и преданы гласности результаты проведения анти-D-иммунопрофилактики. Оказалось, что с 1977-го по 1992 годы смертность от гемолитической болезни снизилась в 10 раз – с 18,4 до 1,3 на 100 000 родившихся живыми. Количество иммунизированных женщин также уменьшилось, но в меньшей степени. В основном это связывали с нарушениями рекомендаций по иммунопрофилактике. Было отмечено, что антенатальная профилактика проводилась не во всех случаях, когда она была желательной. Важным итогом анализа явился тот факт, что за 1977–1992 годы смертность в связи с изоиммунизацией по другим антигенам (в основном по анти-с и анти-К), профилактика иммунизации к которым была невозможной, оставалась постоянной и составляла примерно 3,6 на 100000 родившихся.

До настоящего времени не установлен точный механизм, благодаря которому введенный извне анти-D-иммуноглобулин угнетает специфический иммунный ответ. Наиболее вероятным считается тот, который реализуется путем ингибирования специфических В-клеток за счет перекрестного связывания гетерологичных рецепторов. При этом не исключаются и другие механизмы действия иммунопрофилактики. Гипериммунную плазму, из которой получают анти-D-антитела, получают от постоянных доноров. В процессе производства плазмы принимаются меры по минимизации риска вирусной контаминации.