Эдуард Айламазян - Изоиммунизация при беременности

Фототерапия является первым методом лечения, который применяют. Используют свет с длиной волны 425–475 нм. Этот метод позволяет снижать содержание билирубина в сыворотке крови за счет его превращения в изомеры или фототоксичные продукты, которые экскретируются с желчью или мочой. Фототерапия снижает потребность в заменных переливаниях крови, однако в рандомизированных исследованиях не удалось доказать ее влияние на неврологические исходы у новорожденных. Для поддержания билирубина в сыворотке крови новорожденных на безопасном уровне при гемолитической анемии фототерапию используют в комбинации с заменными переливаниями крови. При этом безопасное для ребенка значение билирубина будет ниже у недоношенных детей, особенно родившихся в состоянии гипоксии/асфиксии, по сравнению с таковым у доношенных детей, родившихся в удовлетворительном состоянии.

Заменные переливания позволяют быстро корректировать тяжелую анемию и гипербилирубинемию. Заменные переливания, по данным разных авторов, требуются, в том числе 20–91 % новорожденным, которым проводили внутриутробные трансфузии.

Показания к заменному переливанию могут возникнуть как в ближайшие 12 часов после рождения, так и позднее в связи с неэффективностью применения фототерапии для снижения содержания билирубина в сыворотке крови новорожденного. Отсроченные трансфузии проводят, если концентрация билирубина достигает предельно допустимые значения. Показанием для проведения заменного переливания считают прирост билирубина на фоне фототерапии 0,5 мг/дл в час или 10 ммоль/л в час.

В раннем неонатальном периоде у ребенка может наблюдаться персистирующая анемия. Ее причиной, с одной стороны, является продолжающийся под влиянием материнских антител гемолиз эритроцитов новорожденного. Заменные трансфузии способны уменьшить концентрацию циркулирующих антител незначительно, поскольку большая их часть локализуется экстраваскулярно. С другой стороны, созданные при повторных внутриутробных или заменных переливаниях нормальные или высокие значения гемоглобина подавляют собственный эритропоэтин у плода/новорожденного. На его постнатальное восстановление могут уйти недели и месяцы, в течение которых у ребенка может наблюдаться персистирующая анемия. Подобная реакция может наблюдаться не только при гемолизе, но и при Ке11-сенсибилизации.

Лечение анемии проводят повторными небольшого объема (30–50 мл/кг массы тела) трансфузиями крови или заменными трансфузиями. При этом новорожденные находятся в группе риска по развитию метаболических, инфекционных и иммунологических побочных эффектов, связанных с переливанием крови.

Уровень анемии, при котором показаны постнатальные переливания крови, остается дискуссионным. Отсроченные трансфузии, как правило, обязательно проводят, если уровень гемоглобина падает ниже 50–60 г/л. Кроме того, если в крови падает содержание ферритина, то назначают терапию препаратами железа. Кроме того, М. R. Lasker и соавторы (1995) рекомендуют назначать фолаты в дозе 100 мг в день.

Анемия может продолжаться более трех месяцев до тех пор, пока не начнет вырабатываться собственный эндогенный эритропоэтин. При этом значение рекомбинантного эритропоэтина в терапии такой анемии неизвестно. Если не проводятся внутриутробные трансфузии, то эндогенный эритропоэтин у новорожденного находится в пределах нормы, несмотря на ретикулоцитопению.

F. Ovali и соавторами (1996) было проведено небольшое рандомизированное исследование у 20 новорожденных, имевших гемолитическую болезнь плода, как результат несовместимости с матерью по D-антигену. Новорожденным проводили лечение эритропоэтином в режиме 200 IU/кг трижды в неделю в течение 6 недель. Было отмечено значимое снижение потребности в проведении постнатальных переливаний крови по поводу персистирующей анемии.

Оригинальная техника заменного переливания крови, которая была описана Diamond в 1947 году, состоит из введения в вену пуповины катетера и удаления определенного количества крови плода (5-20 мл) и инфузии равнозначного количества донорской крови. Кроме этой имеется и другая техника выполнения заменного переливания – изоволемическая. При ней кровь плода удаляется с постоянной скоростью из артерии, а донорская кровь поступает с той же скоростью по вене. По данным J. R. Martin (1978), такая техника обеспечивает у новорожденного более стабильную гемодинамику.

Объем крови при заменных переливаниях варьирует от «однократного» (80 мл/кг) до «двойного» (160 мл/кг). «Однократный» обмен применяется, как правило, для коррекции анемии, а «двойной» – для лечения гипер-билирубинемии. При «двойном» переливании замещается 80–90 % объема фетальной крови. В результате выводится большинство вовлеченных в иммунный процесс эритроцитов и плазма, содержащая циркулирующие антитела и билирубин. Продолжительность такой манипуляции составляет от полутора до двух часов.