Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Если названными хирургами не было высказано требование о первичной эксцизии, то об этом говорил и это производил Амбруаз Парэ. Это мероприятие прошло через века и для нашего времени остается доминирующим законом лечения военных ран.

Соединение первичной эксцизии с первичным швом в истории военно-полевой хирургии было осуществлено Дезо и Перси, французскими хирургами, во время боя при Невбурге (1783). Если ампутации раздробленной и омертвевшей конечности дозволительно принципиально причислить к эксцизии как родовому понятию, то в 92 случаях ампутаций бедра был применен первичный шов, и в 86 случаях было получено первичное натяжение. Для 1783 г. это историческое событие, но оно может вызвать удивление и в наши дни. Повод к такому поведению названных хирургов дала работа англичанина Элэнсона (Alanson), появившаяся в 1779 г.: Practical observations upon amputation and the after treatment London.

В чем здесь дело? Большинство современных хирургов не склонно к таким приемам, не надеясь даже при нашем антисептическом и асептическом вооружении получить такие блестящие результаты. Может быть, следует и, может быть, окажется возможным с большей или меньшей вероятностью объяснить эти результаты, полученные и доантисептическое и асептическое время так. Здесь возможны следующие предположения: во-первых, операции производились на поле сражения и иногда буквально под огнем, а следовательно, время с момента ранения до операции измерялось 1–2, 3–4 часами, во-вторых, операции делались, по-видимому, при расширенных показаниях, а следовательно, можно думать, что участки на месте ампутаций были имбибированы кровью и травматизированы. Далее нужно предполагать, что операции производились в «избранных местах» — in loco electiono. Избранием места операции руководила легкая доступность в здоровых тканях к сосудам, что обеспечивало быстроту обработки культи. Не позволяя себе настаивать на конкретной ценности высказанных предположений, я приведу все-таки один факт в пользу своих соображений: в день Бородинского сражения Ларрей самолично произвел 200 ампутаций бедра; считая по 5 минут на операцию, это составит 14 рабочих часов. Если же считать по 7 минут, то это составило бы 23 часа. Ясное дело, что в 5 минут операцию ампутации бедра с перевязкой 5–6 сосудов и перепиливанием кости и швом, если он применялся в некоторых случаях, можно производить только в области здоровых тканей, где вся анатомическая картина ясна. Хирурги знают, что иногда бывает не так легко найти сосуд, и даже крупный, в резко измененных тканях с явлениями дислокации в силу гематом.

В эти же годы Гунтером (Hunter) поднимается вопрос о первичном шве при ранениях черепа, а во время войн Наполеона Ларрей во время похода в Египет и Сирию применял первичное закрытие ран груди. В начале того же XIX столетия Монье предлагает после трепанации зашивать наглухо кожные покровы черепа. В 40-х годах Вальтеру удалось получить вживление кусков кости черепа, освобожденных при трепанации, а в середине XIX столетия Диффенбах издает оперативную хирургию, в которой имеются главы, где излагается учение о первичном закрытии ран грудин черепа без достаточно яркого описания вопроса о первичной предварительной эксцизии. Ей уделялось зато много внимания в 60-х годах прошлого столетия германскими хирургами Барделебеном и Симоном (S. Simon), которые определенно требуют иссечения краев раны. В частности, Симон предлагал сделать циркумцизию входного и выходного пулевых отверстий, а пулевой канал, особенно при его поверхностном расположении, сдавить так, чтобы стенки его пришли в соприкосновение. При ранах без пулевого канала дело ограничивалось эксцизией краев.

В начале 70-х годов в Америке, во время войны между Северными и Южными штатами, Говард сформулировал учение о первичной эксцизии и первичном шве при ранах груди, живота, называя это treatment by hermetically sealing (лечение посредством герметического закрытия). Положения Говарда признавал и д-р Шизголм (J. J. Chisholm), который расширил показания, считая полезным производить эксцизию и первичный шов и при других видах ранения.

Все перечисленные авторы не задавались вопросами этиологии нагноительных процессов ран. Вся приведенная литература — это литература авторов и прозелитов. В основе их поведения была концепция о влиянии воздуха на рану.

Против предположенного «влияния воздуха» восстал Буров (Burow), доказывая в ряде работ (1859–1870), что открытое лечение ран дает лучшие результаты, чем при лечении первичным швом. Это бала не первая брешь в учении о первичной circumcisio и первичном шве.