Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Эти блестящие результаты получены не в войсковом районе, а в тыловых учреждениях при обстановке стационаров, приближающейся к условиям работы в городской больнице или клинике.

Следовательно, наложение первичного шва без возможности стационирования больного не может производиться без серьезной опасности для судьбы больного, которая может оказаться в этом случае худшей, если совсем отказаться от первичного шва. Это положение совершенно определенно доказано практикой Первой мировой войны и последующих так называемых малых войн, главным образом колониальных, оно подтверждено также и практикой мирного времени.

Дальше необходимо здесь же определенно и ясно поставить вопрос о расширенных сроках вмешательства. Во французской литературе имеется целый ряд сообщений о применении первичного иссечения с первичным швом через 24, 48 и 60–70 часов с благоприятным течением. Раненые с фронта попадали в парижские госпитали, где и производились такие операции. Этот опыт, однако, не был принят и подвергся очень резкой критике.

Наконец, о хронометраже. Операция первичной обработки при решении наложить первичный шов не так проста, требует и времени, и опыта хирурга с хорошим знанием топографической анатомии.

На основании всех приведенных фактов и соображений во французской армии было принято за правило предложение Окинчица. Каждый метод обработки ран, как то: эксцизия с тампоном, эксцизия с применением метода Карреля и эксцизия с первичным швом, имеет свои индивидуальные показания, и последние два метода проводятся в зоне армейских лечебных учреждений; при тяжелых повреждениях с шоковыми явлениями вмешательство сводится только к защитной повязке и иммобилизации, а в некоторых случаях дополнительно производится только инцизия, без шока — только эксцизия. Интересно, что и один из творцов первичной обработки ран, Барани, придерживается такого же взгляда, и больше того, при наступательной и маневренной войне он считает невозможным даже заниматься и эксцизией, а рекомендует ограничиваться только инцизией и повязкой. Я думаю, что вопрос о первичном шве достаточно освещен.

Учитывая громадное значение метода первичной обработки ран с первичным швом для определенных видов ранений, именно: 1) предупреждение септической инфекции, 2) возможность идеального заживления в кратчайший срок, 3) громадная экономия времени в послеоперационном периоде, 4) безболезненность течения инфекции, 5) лучший функциональный результат вследствие отсутствия грубых глубоких рубцов, 6) громадная экономия материала, — нельзя, тем не менее, применять его в войсковом районе, так как там нельзя иметь условий, обеспечивающих при значительных повреждении покой и контроль в течение 10–14 дней, а также и в стационарных условиях должен быть тщательный анализ показаний к нему. Лишь при позиционной войне он в определенных случаях может быть проведен надлежащим образом. Примером этого может служить опыт Барани, который одним из первых его осуществил в условиях работы в осажденной крепости (Перемышль). Французские хирурги также применяли его только в определенных условиях, и в этом отношении характерно заявление Тубера, указывающего, что французские хирурги, когда фронт перестал быть устойчиво позиционным, отошли от метода первичной обработки ран в смысле первичного шва и вернулись к методу первичной обработки ран и транспортной иммобилизации, осуществляя принцип эвакуации из войскового района.

Первая мировая война 1914–1918 гг., мобилизовавшая 58 миллионов человек, давшая до 25 миллионов ранений — поставила вопрос о лечении огнестрельных ран и о лечении ран вообще перед всем ученым медицинским миром крайне остро. С первых же дней военного времени начали появляться статьи, заметки, брошюры по этому вопросу, затем они сменились монографиями и обзорами литературы, посвященной данной теме. Вопрос одновременно с этим углублялся, — началось изучение флоры ран, были выдвинуты попытки установить закономерность преемственности появления тех или иных видов бактерий [Дистазо (Distaso)], условия, благоприятствующие инфекции ран, условия для развития длительного течения инфекции, были детально изучены условия для развития анаэробной инфекции, и соответственно этому был предложен целый ряд мероприятий как превентивных, массовых и индивидуальных, так и лечебных.

Сумма и многообразие предложений в этом направлении были столь велики, что монографии, выходящие по этому вопросу в последнее время [Бруннер, Гаца (Brunner, Gaza)], содержат сотни и тысячи цитат. Все предложенные способы лечения можно в педагогических целях разбить на три главные группы. Эти методы — физические, химические и биологические. Физический метод лечения ран по Райту называют иногда физиологическим. При этом методе главная забота сводится к дренажу раны или к заботе о более полном и совершенном удалении секрета. Прототипом этою является сухая повязка (Преображенский) и дренаж раны со всеми ее полостями. Здесь рана предоставлена самой себе, ей приходят на помощь только удалением секрета. Сюда должно отнести: