Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Гудор (Goudor) и Гросс (Gross) на 762 (382 без повреждения костей) ранения черепа только в 36 случаях нашли возможным применить первичный шов. Что же касается принципиального отношения к первичному шву, то едва ли кто-нибудь будет скептически относиться к этому. Но необходимо здесь напомнить биологию первичного шва, откуда логически вытекает определение времени, места и наблюдение за оперированными по этому методу. Ле Гранд (Le Grand) начал в этом отношении работать первым. Каждые сутки из ран, обработанных с первичным швом, он аспирпровал секрет, причем в первые сутки были найдены полинуклеары, бактерий найдено не было, или они были обнаружены внутри полинуклеаров. Часто находились палочки, сходные с C. perfringens, как свободные, так и в лейкоцитах. Эту фазу ле Гранд рассматривает как стадию аутостерилизации. Часто находили гной — распавшиеся полинуклеарные лейкоциты. Затем исчезают бактерии, и появляются мононуклеары. Характерно, что между фагоцитозом и аутостерилизацией нет параллелизма. Период аутостерилизации возможен при стафилококках и возбудителях анаэробной инфекции, при наличии стрептококков он не имеет места и поэтому в этих случаях для ликвидации острой инфекции требуется немедленно переходить на открытие раны и применение метода Карреля. Период аутостерилизации сопровождается первые 2–3 суток повышенной температурой — требуется частый контроль раны. Насколько при первичной обработке удается убрать инфицированные ткани, вопрос очень важный. Нужно откровенно сказать, что это, по-видимому, вообще не удается. Я просил после обработки раны, уже непосредственно перед закрытием раны, вырезать со всей предосторожностью кусочки ткани, и, как правило, всегда получается рост следующих бактерий: сапрофиты, Вас. Pyocyaneus, Вас. mesentericus, Вас. staphylococcus, Вас. streptococcus, Вас. perfringens. Обычно флора была смешанная, что ухудшало предсказание в смысле удачи первичного шва. Дальше, после первичной обработки и шва нужны не только наблюдения, но необходим и полный покой. Райт установил следующие два явления: первое — кровь и межтканевая плазма только в течение 2 суток обладают бактерицидностью, после этого срока кровь и плазма превращаются, наоборот, в питательную среду для бактерий; второе — бактерии, внедрившиеся в ткани, например, в мембрану суставов, влагалища сухожилий, при покое погибают, если же происходит разрушение плазмы клеток, как это может иметь место при движениях раненых частей, они попадают в межтканевую плазму, здесь культивируются и ведут к нагноению.

Итак, для первичной обработки ран и первичного шва требуется строгий индивидуальный отбор больных, а в дальнейшем покой и ежедневное тщательное наблюдение, а также обеспечение свободной циркуляции крови в области обработанного участка.

Я позволяю себе привести данные из работы Депажа, которые могут дать основание для тождества этого метода. Речь идет о ранении коленного сустава — повреждении, лечение которого в военно-полевой хирургии имело свою поучительную историю. Она хорошо известна по классическим работам Пирогова. В мировую войну Депаж имел 124 случая ранения коленного сустава, которые он лечил по трем методам — консервативному, по методу Дакэна и по методу первичной обработки с первичным швом по Кодье (Caudier).

Не менее доказательные цифры можно привести и относительно ранения мягких частей.

Также доказательны данные и относительно черепно-мозговых и легочных ранений.

Понятно, что этот метод получил всеобщее признание и начал широко применяться во всех армиях, пока война носила исключительно позиционный характер.

В последний же период войны во время сложных и обширных боевых операций этот метод, например, во французской армии по Туберу (Archiv de medicin militair, 1912) был оставлен и заменен методом, применявшимся в начале войны, конечно, с внесением в него некоторых поправок и улучшений, добытых опытом.

Быстрый и удобный транспорт способствовал развитию метода позднего шва: г/з швов, наложенных на раны в последний период войны, относится к поздним швам в учреждениях глубокого тыла.

При этом были тщательно изучены условия транспорта в отношении влияния его на течение ран у неоперированных больных при ранениях легкой и средней тяжести. Это делалось в целях разгрузки работы учреждений войскового района, на которые упала главным образом сортировка раненых и подготовка к эвакуации. На фронте в корпусных и армейских учреждениях оставались раненые, требующие неотложной помощи, и полостные раненые.