Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

4. При прободных ранениях груди с кровохарканьем, гемотораксом, плевритом — 10–18–24 дня;

5. При ранении мозга:

а) при первичном шве в случае касательных ранений — 10–16 дней;

б) при сегментарных с туалетом входного и выходного отверстий −не менее 14–18 дней;

в) при диаметральных с туалетом входного и выходного отверстий — 14–18–20 дней;

г) при раннем абсцессе с пролабированием после операционного вмешательства;

д) с ранним менингитом после операционного вмешательства.

Указанные сроки послеоперационного периода выработаны на основании опыта минувших войн. Бывали моменты, когда положение на фронте требовало неотложной эвакуации неоперированных и оперированных раненых, причем ранняя транспортировка — до 8 дней — при ранениях органов живота нарушала образовавшиеся у неоперированных спайки, и дело кончалось общим перитонитом. Несколько реже это бывает у оперированных, но и на них преждевременный транспорт отражается вредно. Раненые в легкие, неоперированные и оперированные, очень плохо выдерживают ранний транспорт конно-гужевой, автомобильный и даже железнодорожный.

Среди раненых в мозг неоперированные в отношении развития общих явлений и инфекций сравнительно лучше переносят преждевременную эвакуацию, чем оперированные. Мы встречали указание на это и в литературе и могли его проверить на нашем личном материале.

В чем нужно искать объяснение этого по существу парадоксального явления?

Наш нейрохирургический опыт позволяет сделать следующее предположение: после ранения, вследствие своеобразной реакции на нарушение кровообращения, в поврежденном, по не отторгнутом участке нервной ткани развивается местный отек, который может охватывать большие или меньшие участки гемисфер. Далее, все авторы отмечают одно чрезвычайно важное явление — отсутствие истечения спинномозговой жидкости; наконец, наблюдения нейрохирургов на операционном столе указывают на значительные смещения гемисфер при различных положениях черепа. Если принять все это во внимание, то можно допустить, что отечное состояние мозга, его тесное прилежание к раневому отверстию, механическое закрытие субарахноидального пространства создают своего рода фиксацию мозговой раны и закрытие периваскулярных щелей, по которым может идти всасывание и внедрение бактерий. Все это при признанной толерантности мозговой ткани к покоящейся инфекции может иметь большое значение. При оперативном вмешательстве фиксация мозга уже не имеет места; создается свободная циркуляция в кровеносных сосудах, освобождение от сдавления периваскулярных пространств, начинается всасывание и более легкое проникновение микроорганизмов как по периваскулярным пространствам, так и по освободившейся субарахноидальной щели.

Этот вопрос неоднократно дискутировался в литературе, и за большую безопасность эвакуации неоперированных раненых в череп, как уже было указано, высказался ряд авторитетных хирургов. Наш личный опыт, начиная еще с Русско-японской войны, подтвердил это положение. Во время Русско-японской войны в силу вынужденных отступлений деятельность в войсковом районе была очень слабо развита, и притом русская армия располагала только конно-гужевым транспортом. Поэтому почти все раненые, за исключением очень небольшого процента, эвакуировались неоперированными.

Во время Первой мировой войны условия работы лечебных учреждений войскового района были почти аналогичны условиям в Русско-японскую войну.

Находясь в прифронтовых учреждениях, я мог сравнить вред транспорта для неоперированных и для оперированных раненых с поражением центральной нервной системы, области живота и легких.

Сопоставляя свои наблюдения, я должен сказать следующее: за время Русско-японской войны в лазарете Красного Креста, во главе которого стоял мой учитель проф. Цеге-Мантейфель, лапаротомии делались очень редко. На основании опыта англо-бурской войны он отрицал лапаротомии и был сторонником консервативных методов лечения. Однако незначительное количество лапаротомий в указанном лазарете обусловливалось не столько приведенными соображениями, сколько тем, что мы получали раненых к концу суток или на вторые сутки с явлениями общего перитонита.

Раненые в область груди с повреждением легких, за исключением ранений кортикальных, прибывали в исключительно тяжелом положении, и в отчетах о Русско-японской войне мы почти не видим упоминаний об этой категории раненых. Конно-гужевой длительный (до 12–28 часов) транспорт по плохим грунтовым дорогам буквально добивал раненых. Повторные кровотечения, гемоторакс с ослаблением сердечной деятельности были обычными непосредственными причинами смерти как во время транспорта, так и в первые же сутки по прибытии в лазарет. Вот почему, между прочим, мы имеем в официальном отчете «Война с Японией» (издание Военно-санитарного управления, 1914) очень высокий процент выздоровлений в лечебных учреждениях тыла, почти равный проценту, приводимому во французских и германских отчетах: транспорт добивал всех сколько-нибудь тяжело раненых.