Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Выработать для хирурга правила поведения в каждом отдельном случае очень трудно, да, пожалуй, и невозможно без того, чтобы не впасть в теоретические размышления.

По нее же можно руководствоваться следующим:,

1. Нужно усвоить только одно правило, что в отношении ранения полости живота военно-полевой хирург в войсковом районе должен действовать так же, как хирург мирного времени.

2. Операция должна быть организована так, чтобы не пропадало напрасно время.

3. Операции должны производиться по испытанным общим методам, привычным для хирурга, но без технически осложняющих приемов, без применения которых цель операции все же может быть достигнута; например, при выпадении кишечника и при плохом состоянии раненого лучше его не вправлять, а только фиксировать выпавшую часть в ране.

4. При ранении кишечника, если раненый слаб, лучше вывести пораненную часть через операционную рану.

5. Атипичные операции при одновременном ранении живота и груди, полости живота и органов малого таза решаются каждый раз на основании конкретной ситуации,

Раненые в легкие, если они непосредственно доставлены в эту зону лечебных фронтовых учреждений, или им была оказана скорая помощь на ГПМ (в виде широкой тампонады или первичного закрытия отверстия при открытом пневмотораксе), получают здесь более полную и радикальную помощь с широкой торакотомией, обработкой ран как в покровах, так и на самой паренхиме, с фиксацией легких, с производством необходимых пластических манипуляций. Здесь необходимо пользоваться рентгеновским аппаратом и аппаратом для повышенного давления. Здесь во время послеоперационного периода могут возникнуть осложнения, но лишь в исключительных случаях ранения легких дают абсцессы и гангрену легочной ткани.

Наконец, третья группа полостных ранений — это ранения черепа. Выше мы уже не раз касались этого вопроса и определяли возможность оперативного вмешательства на ГПМ, его размеры, значение травматического инсульта коммоциональных и шоковых явлений.

Здесь в ДГ производят туалет раны, эксцизии при касательных ранениях, эксцизии входного и выходного отверстий. Эксцизии при касательных ранениях сопровождаются удалением внедрившихся осколков костей, осторожным удалением отторгнувшихся частиц и остановкой кровотечения.

В послеоперационном периоде здесь может возникнуть ряд тревожных осложнений: острый отек мозга, острая гидроцефалия, острый серозный асептический менингит. Эти осложнения могут вызвать тяжелое состояние вследствие повышенного внутричерепного давления.

За это же время может разыграться ряд воспалительных процессов, вызванных инфекцией, как менингит, менингоэнцефалит, ранний абсцесс. Эти процессы также вызывают повышенное внутричерепное давление, причем, особенно при последнем, наблюдается, как правило, пролабирование мозга, prolapsus cerebri. Приходится напомнить странное предложение одного из авторитетных русских хирургов — срезать эту часть мозга. Не нужно забывать, что эта пролабированная часть мозга может лежать в непосредственной близости к желудочку, а открыть при таких обстоятельствах желудочек — это открыть ворота смерти. Истечение мозга наблюдается в первые часы после ранения: кашицеобразные массы из разрушенного кровянисто окрашенного мозгового вещества медленно истекают через края раны; темп истечения усиливается при кашле, напряжении, глубоком вдохе больного или при неловком, вызывающем напряжение, поднятии и повороте раненого. Это истекают массы, отделенные, отторгнутые от вещества мозга, — непосредственное следствие механического разрушения органа. При пролабировании мозга набухают элементы мозговой ткани, находящиеся в связи с остальной массой, — это реакция на инфекцию. В основе того и другого и лежит повышение внутричерепного давления: при истечении ее мозговая ткань набухает; все, что лежит свободно, при этом выбухает через раневое отверстие и, будучи отторгнуто, истекает; при пролабировании имеется несоответствие между вместимостью черепной коробки и объемом набухающего под слиянием инфекционного процесса мозгового вещества. Через отверстие выступают отечные участки; с течением времени они могут на поверхности омертветь; эти омертвевшие участки желто-гнойным налетом, как пожелтевшие с черными пятнами мокрые листья, покрывают грибовидное выпячивание мозга.

Для работы хирурга на этом этапе чрезвычайно важное значение имеет постоянное наблюдение невропатолога, который на основании неврологической картины даст компетентное толкование, что и поможет хирургу провести рационально мероприятия, определить состояние сотрясения, шока или повышения внутричерепного давления. При повышении внутричерепного давления соответственно этиопатогенезу, по сонму невропатолога, проводится терапевтическое лечение в виде магнезиальных клизм, внутривенного введения 10–20 %, 15 % хлористого натрия или 15,0–20,0 50 % раствора глюкозы, дается указание относительно времени и места пункции (спинальной, вентрикулярной). Лишь в крайних, притом чрезвычайно редких случаях при уточненном показании окклюзии коммуникационных путей может возникнуть вопрос об оперативном вмешательстве вроде рассечении мозолистого тела. Чаще всего речь будет идти о расширении раневого отверстия в сочетании с систематическими пункциями и внутривенными вливаниями. При менингеальных осложнениях придется вырабатывать показание к интрадуральным введениям лечебных средств: в последнее время испробовано введение уротропина, стрептоцида как средств легко доступных и обычных во врачебной практике.