Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Таким образом, при снятии жгута мы будем иметь падение давления вследствие расширения сосудов и выхождения плазмы; кроме этого, отмечается поступление продуктов распада из обескровленной территории, находившейся если не в состоянии абсолютного обескровливания, то, во всяком случае, в состоянии резко выраженной аноксемии. Поэтому в определенных случаях нужно снимать жгут возможно медленнее и дать некоторое сопротивление в конечности, приподняв ее и забинтовав дистальный отдел или здоровую конечность эластичным бинтом, который следует постепенно ослаблять, в случае необходимости сопротивление может быть повышено переливанием крови. Эти требования диктуются экспериментальными данными, и вопрос требует серьезной организационной проработки.

Громадное значение при операции в послешоковом состоянии имеет вопрос об анестезии. Дело в том, что физиологические данные говорят за опасность наркоза, в частности, эфирного. Для наркоза допустимым считается наркоз закисью азота или дивениловым эфиром.

Во всяком случае нужно стремиться к тому, чтобы наркоз — эфир и хлороформ (раз без него обойтись нельзя) — применялся возможно более короткое время и в возможно меньшей дозе. Это разрешается применением опьяняющего наркоза эфиром или хлорэтилом (80–100 капель!) в сочетании с морфином и местной или проводниковой анестезией.

Спинномозговая анестезия при шоковом состоянии противопоказана ввиду того, что она вызывает значительное, иногда опасное падение кровяного давления. Применение во время шокового состояния эвипангексонала (советский препарат) или авертина в условиях ГПМ и ДГ нельзя рекомендовать, так как эвипан может вызвать возбуждение, а авертин требует значительной затраты времени.

Изложив объем хирургической помощи на ГПМ, мы, естественно, переходим к деятельности ДГ (первая линия госпиталей).

При устойчивом фронте на долю учреждений типа ДГ в первую империалистическую войну выпадала громадная работа и по числу, и по качеству оперативных вмешательств. Лично мне приходилось почти всю войну работать в этих и аналогичных им общественных организациях и учреждениях и в госпиталях второй линии, согласно настоящей номенклатуре. Здесь производились все полостные операции — на черепе, в области живота, в области груди, ламинэктомии, операции на сосудах при нарастающей пульсирующей гематоме, операции при открытых переломах с ранениями сосудов; здесь же можно было наблюдать начало инфекционных осложнений.

Интересно привести данные по развитию инфекции, сопоставляя их с теоретическими данными исследований по Фридриху и стадиями развития. «Нагноение может развиться очень рано: через 4 часа можно уже видеть напоминающий гной мутный коричнево-желтый секрет. Некоторые раны от осколков снарядов через 6.25–6.5 часов ясно были обложены гнойными массами. Через 8 часов в ранах после ранения осколками мин ясно находился густой гной. Через 8–10 часов гной наблюдается в значительном количестве. Не нужно забывать, что анаэробные военные инфекции очень часто протекают без гноя…» Очень важен вопрос о том, когда развивается флегмонозный процесс. Оказывается, что в редких, правда, случаях уже через 5–6.5–7 часов можно было наблюдать бурное его развитие. Также рано может обнаружиться с образованием газа и картина анаэробной инфекции: бронзовая окраска появляется через 19–20 часов.

Конечно, все изложенное не является абсолютно закономерным; в ДГ, как и на ГПМ, с этими явлениями приходится считаться.

Таким образом, здесь снова встает вопрос о первичной обработке и первичном отсроченном шве. Здесь при поздней доставке, по-видимому, главнейшим методом операции при ранах с малой и средней зоной повреждения может быть отсроченный или вторичный шов с дезинфекцией ран по Каррелю или же только эксцизии. Здесь же, вероятно, будет решаться вопрос о применении только туалета раны — debridement. Здесь будет решаться вопрос и о судьбе сложных переломов с одновременным поражением сосудов значительного калибра. Все эти вопросы встанут постольку, поскольку раненые будут доставляться, минуя ГПМ. Здесь же будут решаться и вопросы о первичной обработке одного чрезвычайно важного и чрезвычайно интересного в иммунобиологическом отношении органа — суставов. Выше мы уже упоминали об этом: исследования французских авторов дали исключительно интересный теоретически и буквально поразительный с практической точки зрения факт стерильности суставного пунктата в продолжение 23–48, даже 70 часов. Это расширяет на законном основании объем работы. На этих пунктах решалась судьба раненых в живот, и здесь вырабатывалась статистика, склонившая чашу весов на сторону активного оперативного вмешательства, — правда, всего на 20 %; это далеко от оптимистического решения вопроса, но многое зависит от улучшения транспорта (покой и быстрота доставки). Ранения живота и здесь дают большой процент смертности еще до оперативного вмешательства; начинающееся воспаление брюшины, генерализация его истощают раненого и приводят к печальному исходу. Но там, где есть надежда на силы раненого, и где прошло еще не так много часов после ранения, нужно делать операцию. Едва ли нужно так риторически отсчитывать двенадцатый час и делать этот срок роковым для раненого и оправдывающим бездейственность хирурга, даже если имеется картина нарастающего кровотечения, ранения мочевого пузыря или кишечника. Поднимая давление, поддерживая сердце, обеспечив постоянную инфузию крови, нужно решаться на операцию.