Павел Мотыль - Лабиринт - искусство принимать решения

«[…] вероятной причиной происшествия стала неспособность командира должным образом следить за уровнем топлива в баках, осуществлять необходимые в таком случае действия и обращать внимание на сообщения об этом других членов экипажа. В результате произошла выработка топлива во всех двигателях. Невнимательность командира была обусловлена тем, что он был озадачен неисправностью шасси и подготовкой к возможной аварийной посадке».

Сопутствующей причиной трагедии стала неспособность двух других членов экипажа как критически осознать, что топлива недостаточно, так и надлежащим образом сообщить об этом командиру [189] ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Pages/AAr7907.aspx. .

Рекомендации, указанные в том же отчете, спровоцировали в дальнейшем настоящую «коммуникативную революцию» в авиации, значительно повлиявшую на качественное улучшение принимаемых решений:

«Рекомендуется составить подробную инструкцию для всех авиаперевозчиков, обязав их ознакомить с ней все свои экипажи, особо подчеркивая важность наличия взаимопонимания и взаимопомощи между членами экипажа и в особенности между экипажем и командиром» [190] Там же. .

Эта рекомендация дала толчок к масштабной работе, результатом которой стала новаторская методика Управления ресурсами экипажа (CRM [191] Англ . Crew resource management. ). Внедрение CRM существенно повысило качество принимаемых на борту решений, что означало предотвращение множества потенциальных катастроф. Концепция CRM весьма близка по смыслу к распыленному лидерству: для того чтобы принимать лучшие решения, пилот должен привлекать к активному участию в их выработке остальных членов экипажа, поощряя обмен информацией и не оказывая психологического давления на подчиненных. Концепция CRM указывает, что каждый член экипажа должен уметь: действовать профилактически, опережая и предотвращая нежелательные происшествия; открыто и ясно высказывать любые сомнения и опасения; перепроверить верность принимаемых решений. В наши дни эта методика обучения экипажа является стандартом для всех коммерческих авиалиний мира. Свою эффективность на деле методика доказала 19 июля 1989 года, когда у лайнера DC-10 United Airlines, выполнявшего рейс Денвер – Чикаго, обнаружились технические неполадки.

McDonnel Douglas DC-10 был в эксплуатации с самого момента выпуска в 1971 году. Самолет обладал нетипичной конструкцией: помимо привычных двигателей под крыльями он имел еще и третий, расположенный сзади над фюзеляжем. Именно этот последний и стал виновником катастрофы рейса UA232. В 15:16 на высоте 11 300 м ротор хвостового двигателя разрушился, а его осколками были повреждены трубки высокого давления всех трех гидравлических систем. Командир Альфред С. Хайнес не просто потерял один из трех двигателей, но практически лишился возможности нормально управлять самолетом. С самолетом поравнялся черный лебедь; отказ всех трех гидравлических систем сразу был крайне маловероятен, поэтому на этот счет никогда не было даже никаких инструкций. Пятидесятисемилетний Хайнес был очень опытным пилотом и понимал, что шансы в одиночку разрешить сложившуюся ситуацию стремятся к нулю. Поэтому как только была обнаружена проблема, он привлек к обсуждению второго пилота Уильяма Рекордса и бортмеханика Дадли Дворака. Вскоре после объявления о подготовке к вынужденной посадке к ним присоединился пассажир первого класса Деннис Фитч – опытнейший пилот-инструктор, налетавший несколько тысяч часов на DC-10. Он сыграл весьма важную роль при посадке самолета. Имея возможность управлять лишь первым и третьим двигателем, им все же удалось выровнять теряющий высоту самолет. Сперва Хайнес вел сам, а затем доверил управление двигателями Фитчу: вместе им удалось невозможное – машина взяла курс на ближайший аэропорт в Су-Сити. Из-за повреждений, полученных при разрушении хвостового двигателя, скорость при посадке было невозможно снизить – при норме в 250 км/ч она составляла около 440 км/ч, а вертикальная скорость снижения превышала нормальную в семь раз. При посадке на полосу правое крыло зацепило землю, самолет перевернулся и загорелся. Из находившихся на борту 296 человек 111 погибли. Остальные 185 человек были спасены благодаря оперативным и слаженным действиям членов экипажа и инструктора (действовавшими в полном соответствии со стандартами CRM), а также подоспевшим пожарным и спасателям. Вот что вспоминал впоследствии командир Хайнес:

«Сказалась проведенная серьезная работа, которую United [Airlines] вели с 1980-го; программа подготовки называлась CRM… Хотя нет, сперва, кажется, были лидерские тренинги CLR… Впрочем, неважно, называйте как хотите. До 1980 года мы все работали в парадигме, в которой командир был самодержцем, управляющим самолетом по своему усмотрению. Как он решил, так и будет. А потом из-за этого одна за другой произошли катастрофы. Неожиданно выяснилось, что командиры бывают разные – и глупые тоже. И вот такой вот глупый пилот что-то приказывает, его внимательно и почтительно слушают, исправно выполняют, а сами не понимают и не думают о том, что именно они делают. Тогда в кабине, пытаясь зайти на посадку, в нас будто заговорил стотрехлетний опыт человеческой авиации, при том что ни один из нас ни разу ничего подобного не делал. Так отчего я должен якобы лучше остальных знать, как посадить самолет в данных условиях? Так что если бы не CLR, благодаря которому все смогли внести вклад в общее дело, – ничего бы не получилось» [192] https://yarchive.net/air/airliners/dc10_sioux_city.html. .