Павел Мотыль - Лабиринт - искусство принимать решения

Не подумайте, что это очередная теория; следующий пример из истории авиации – наглядное тому подтверждение.

В семидесятые произошло несколько авиакатастроф, объединенных общей причиной: члены экипажа либо всецело полагались на авторитетное мнение пилота, либо не хотели открыто подвергать его сомнениям и критике. Строжайшие критерии отбора вместе с постоянной переподготовкой, включающей обязательные тысячи часов летной практики, наделяли пилотов чуть ли не божественным статусом. Во время полета командир обладал почти единоличной властью, и в его (тогда пилотами чаще всего становились мужчины) решениях просто не принято было сомневаться. Все, что требовалось от второго пилота, бортмеханика, старшего бортпроводника и стюардов – просто делать свою часть работы, выполняя распоряжения пилота. И пока тот принимал верные решения, все работало как часы. Когда же решение оказывалось неудачным, члены экипажа все равно не критиковали, не оспаривали и даже не пытались предложить альтернативу.

Комиссия, расследовавшая крупнейшую в истории авиакатастрофу, произошедшую в аэропорту Тенерифе 27 марта 1977 года, в которой погибло 583 человека, заключила, что одной из главных причин трагедии стала именно такая система отношений. Днем 27 марта прогремел взрыв в цветочном магазине, расположенном в терминале аэропорта Гран-Канария; серьезно от взрыва никто не пострадал, но вскоре неизвестный позвонил в полицию, заявив о второй бомбе в терминале аэропорта. Людей срочно эвакуировали, а все рейсы перенаправили в ближайший аэропорт на острове Тенерифе. Относительно небольшой аэропорт Лос-Родеос моментально утонул в авиа-пробках; рейсы бесконечно прибывали и улетали, все воздушное пространство и взлетные полосы были забиты. Сказалась и погода: над аэропортом Лос-Родеос весь день стоял плотный туман. К тому же был воскресный день, и управлять всем этим хаосом могли лишь двое дежурных диспетчеров… В 17:06 в аэропорту Лос-Родеос столкнулись два огромных «Боинга 747»: лайнер компании KLM при взлете врезался в самолет авиалиний Pan Am. Выжить удалось лишь 61 человеку.

Среди множества выявленных причин трагедии нас особо интересует одна: авторитарная роль командира «Боинга» KLM и мотивы его решения пойти на взлет. За штурвалом лайнера находился опытнейший голландский пилот-инструктор, пятидесятилетний Якоб Вельдхейзен ван Зантен. Из-за перегруженности аэропорта ожидание растянулось на долгие часы [188] Была опасность превысить предписанные правилами техники безопасности нормы рабочих часов, что в случае дальнейшего простоя означало бы, что для обеспечения необходимого отдыха экипажу пришлось бы оставаться на острове еще на день. , и недовольный простоем пилот решил выходить на полосу, несмотря на туман и перебои со связью в диспетчерской, а это означало, что он не мог быть абсолютно уверен в разрешении на взлет. Резкое решение командира встревожило бортмеханика, который, несмотря на более низкий ранг и куда более скромный опыт, все же осмелился уточнить – был ли одобрен их взлет. Раздраженный командир отрезал «Jawel», что по-голландски означает «ясное дело», и смущенный бортмеханик поспешил ретироваться. Спустя пятнадцать секунд произошло столкновение.

Авиакатастрофа, произошедшая в США через полтора года после описанной выше, еще яснее указывает на опасности, таящиеся в ловушке авторитета: психологический дискомфорт, отсутствие открытой дискуссии и, как следствие, критическое ограничение возможностей адекватного анализа ситуации. Лайнер DC-8 компании United Airlines, 28 декабря 1978 года выполнявший рейс Нью-Йорк – Денвер – Портленд под управлением пятидесятидвухлетнего пилота Мэлберна Макбрума, «неожиданно» остался без топлива и упал на землю, не долетев до аэропорта каких-то 11 километров. При падении погибли десять человек, включая двух членов экипажа; 179 пассажирам удалось выжить.

Расследование Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) показало, что во время снижения для посадки обнаружились проблемы с шасси: индикаторы сигнализировали, что основные опоры не фиксируются, хотя стойки шасси полностью вышли. Узнав об этом, командир Макбрум принял решение прервать заход на посадку, чтобы проверить состояние шасси. Эта проблема захватила его настолько, что он не обратил внимания на то, что топливо уже практически на исходе. В ходе расследования выяснилось, что командир даже проигнорировал замечания членов экипажа, пытавшихся указать ему на это; приведем выдержку из отчета NTSB: