Генри Минцберг - Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Коротко говоря, профессиональные организации сфокусированы на систематизации: главным образом они занимаются разделением пациентов на группы, создаваемые по предварительным признакам (таким как воспаленный аппендикс), для последующих действий по единому плану, или протоколу (аппендэктомия). Целью такой деятельности становится не поиск креативных путей лечения (например, новый способ аппендэктомии). Это – прерогатива медицинских исследований, или же медицины как искусства, когда наука бессильна. Цель профессионалов – отнести вас к одной из известных им категорий.

В то время как механические организации вообще не имеют отношения к диагнозам (вы сами требуете бигмак и сами его получаете), а проектные заинтересованы в диагнозах полномасштабных и развернутых, профессиональные организации предпочитают иметь диагнозы уже в структурированном и сокращенном варианте: так врачам легче вписать симптомы в готовые протоколы [80].

Поскольку стандартизации в большей степени подвергаются навыки (с помощью тренировки), а не сама деятельность врача (с помощью экономистов), остается еще некоторая свобода маневра: профессионал может принимать то или иное решение с учетом сложившейся ситуации. Однако и эта свобода ничтожна из-за засилья исследований и технологий, по которым устанавливаются стандарты – те самые подгруппы пациентов и протоколы их лечения.

Чтобы разобраться в этом, приведу последовательность, опубликованную мной с Йозефом Лампелем в статье Customizing Customization («Настройка настроек») [1996]. Она идет от чистой стандартизации (столовая соль), через частичную стандартизацию (хлопья для завтраков) и потребительскую стандартизацию , иногда именуемую массовой (подборка избранных стандартных компонентов, таких как кожаные сиденья и более мощный мотор в вашем автомобиле), к заказной подстройке (процесс, когда портной подгоняет стандартный костюм по вашей фигуре) и, наконец, к чистой подстройке (дом, спроектированный по заказу).

Поскольку большинство описанных мной медицинских практик в некоторой степени уже стандартизированы, здесь их правильно отнести к заказной подстройке. Они не будут совершенны в этом плане, поскольку мы с вами также не можем быть абсолютно стандартизированы. Даже при стентировании артерии доктору Уорвику пришлось подгонять свой протокол под случай молодой пациентки с кистозным фиброзом. А значит, что в то время как механические организации должны функционировать на основе практически чистой стандартизации, а проектные – только на основе подстройки, профессиональные структуры по большей части должны действовать на основе некой усеченной стандартизации, дополняемой подгонкой по заказному варианту.

Вот почему я так упорно возражаю против придания услугам здравоохранения характеристик товара со стандартным набором методик, чьи результаты легко подсчитать. Эти методики должны подбираться строго индивидуально от одного пациента к другому – за пределами, вперемешку и кроме категорий и подгрупп.

Самая очевидная польза от заказной подстройки заметна помимо категорий, а именно – в отношении личности пациента. Доктор Уорвик особенно отмечал, как он старался получить доступ к личной жизни пациентки, чтобы найти самый действенный способ лечения. Работая попеременно между разными категориями, врач применяет множество дополнительных способов лечения, требующих индивидуальной подгонки с учетом взаимных эффектов, способных проявиться от такого совмещения. Что же до работы за пределами категорий – именно здесь обычная практика профессионалов заходит в тупик. Когда протоколы не работают или их нет для конкретного состояния, требуется совершенно новое решение. И тут самое время отойти от нормальной практики профессиональной организации, сменив ее на адхократическую.Звездный час для того самого креативного хирурга!

Что ж, желаю удачи! Ничто не цепляется за жизнь с таким упорством, как старые привычки. И даже в большинстве самых новаторских исследований врачи слишком часто вынуждены возвращаться на тропу заказной подстройки, например проверяя воздействие какого-то лекарства на новую группу населения, вместо того чтобы бросить все силы на совершенно неожиданное, прорывное направление (в главе 18 мы обсудим это в «Памятке о причинах»).