Генри Минцберг - Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

А вот реальные цифры: в Канаде около 30 % медицинских услуг не получают государственной финансовой поддержки (в частности, большинству граждан приходится платить в стоматологии и за фармацевтические препараты, назначаемые вне больничного курса лечения). Почти 2⁄ 3 американского здравоохранения финансируется за государственный счет (программа Medicare для пожилых граждан, Medicaid, программа Управления по делам ветеранов и проч. [67][AJPH, 2016]), включая оплату частных страховых полисов для госслужащих и налоговые льготы по расходам на здравоохранение.

Существует область, в которой пропасть между государственным и частным здравоохранением все же сужается: во многих случаях наиболее качественное обслуживание предлагают и не государственные, и не частные учреждения. Конечно, и они могут работать очень хорошо – например, упоминавшееся государственное Управление по делам ветеранов или, скажем, некоторые частные клиники Индии или Японии. (Во Франции, где государственный сектор устроен принципиально иначе, чем в США или Канаде, государственные больницы тоже работают очень неплохо.) Но часто государственный контроль оказывается слишком шаблонным, а рыночные силы – слишком циничными.А кого удовлетворит выбор между шаблонным и циничным, когда дело касается здоровья? [68]

Но если и не государственный, и не частный сектор, то что же? Ответ прост, и мы можем наблюдать его повсеместно. Мы так привыкли выбирать один из полюсов политического спектра, что не замечаем варианта, не относящегося ни к правым, ни к левым. Я называю его смешанный сектор , хотя вы, возможно, сталкивались с другими, более длинными и не обязательно более удачными вариантами. Скажем, «третий сектор» (как будто третьесортный), куда относятся некоммерческие и общественные организации (хотя государственные структуры и так некоммерческие, а коммерческие – негосударственные), или «гражданское общество» (странный термин, потому что кажется антонимом чего-то нецивилизованного). Название «смешанный сектор» подчеркивает многообразие организаций, разнообразие форм собственности, а также необходимость найти для этого сегмента более выразительное название, чтобы он занял достойное место между более привычными частным и государственным. (Эти рассуждения заимствованы из моей книги Rebalancing Society: Radical Renewal Beyond Left, Right, and Center («Перебалансировка общества: радикальное обновление слева, справа и в центре») [2015].)

Подавляющее большинство больниц с обеих сторон границы между Канадой и США оказываются не частными и не государственными. Другими словами, они не принадлежат ни государству, ни частным инвесторам. В Америке к таковым относятся 70 % всех клиник (их называют «благотворительными»), и в их числе немало вполне уважаемых. В Канаде таких почти 100 % [Тейлор, 2002, с. 1418].

Канадские больницы финансируются преимущественно государством, но ему не принадлежат: традиционно в них присутствуют совет директоров, жертвователи-благотворители, добровольцы. (См. врезку «Переворот в Квебеке». Кстати, Англия движется как раз в противоположном направлении: многие из государственных больниц и прочих общественных учреждений здравоохранения переводятся в формат «трастовых фондов». Ниже мы увидим, что кампании по изменению форм собственности и внедрению новых управленческих решений в медицине нередко проводятся в противоположных направлениях и безо всякого учета прежнего опыта.)

Объединив 200 учреждений здравоохранения (больницы, местные лечебные центры и проч.) в 28 агломераций (получивших название CISSS), правительство Квебека сократило не только число руководителей (СЕО), но и количество советов директоров. Теперь в каждой агломерации один совет, и большинство его членов назначаются министром здравоохранения, как и все 28 президентов/СЕО. Президент/СЕО единолично контролирует всю работу. Каждая агломерация отчитывается перед министерством. Многие из учреждений некогда были созданы местными сообществами или религиозными общинами и действовали как независимые трастовые фонды, а теперь превращаются, по сути, в государственные организации. В одной статье Лисиэнн Ганьон [2014] назвала этот процесс «злоупотреблением властью», так как «система стала слишком централизованной», что привело к возникновению «единовластия».