Генри Минцберг - Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Чтобы завершить это обсуждение и полностью осознать, какими могут быть последствия излишнего увлечения количественными оценками, рассмотрим понятие «эффективность» [Минцберг, 1982; 1989, глава 6]. Еще Герберт Саймон [1950, с. 14], лауреат премии по экономике, которую некорректно называют Нобелевской [42], описывал эффективность как «абсолютно нейтральное понятие» – получение максимальной результативности от вложенных усилий. Судя по этому определению, здравоохранению стоит подтянуть показатель эффективности на вложенные средства, чтобы добиться большей результативности. Кто же станет спорить?

А я бы поспорил. Давайте разберемся, как мы понимаем эффективность на практике. Я говорю: «Ресторан эффективен». Что я имею в виду? (Остановитесь на секунду и предложите какой-нибудь критерий оценки.) Следующее утверждение: дом, в котором я живу, тоже эффективен (снова задумайтесь о критерии).

Вы решили учесть скорость обслуживания в ресторане или расходы на отопление дома? Я задавал этот вопрос много раз, и большинство людей (по крайней мере, англоговорящие, так как в других языках слово «эффективность» может иметь другие коннотации) предлагали именно эти два параметра. Почему? Как часто вы выбираете ресторан на основании скорости обслуживания, а не качества блюд? И покупал ли кто-нибудь дом, исходя из результативности системы отопления, а не, скажем, внешнего вида или близости к хорошим школам? Возможно ли, чтобы большинство из нас были настолько неэффективными? Технически – да, практически – нет.

Вы осознаёте, что происходит? Когда люди используют слово «эффективность», они подсознательно сосредоточиваются на параметре, который легче всего измерить. Точно так же поступают, к сожалению, многие менеджеры, экономисты, бухгалтеры и администраторы, стремясь добиться роста эффективности(это же касается и продуктивности), не говоря уж о том студенте МВА, который изучал результативность симфонического оркестра. В мире, где не все одинаково легко поддается измерению, фокусируя внимание на эффективности, мы отвлекаемся от других, более важных вещей. И это особенно ярко проявляется в здравоохранении(а также в образовании). Это происходит по следующим причинам.

• Чаще всего расходы измерить проще, чем выгоду. Сравните экономию от сокращения обслуживающего персонала и влияние этого решения на качество ухода за больными.

• Денежные расходы обычно измерить легче, чем социальные «затраты». Сравните вышеупомянутые сокращения персонала – и последствия выросшей нагрузки для медсестер, которые остались работать в больницах [43].

• Экономические выгоды обычно легче измерить, чем социальные. Поэтому врачам чаще платят за количество принятых ими пациентов, а не за качество лечения.

Итак, то, что люди называют эффективностью, слишком часто сводится к экономике, а точнее, к экономии – сокращению материальных затрат за счет нематериальных выгод [44]. Простой пример: вы сейчас держите в руках эту книгу. Каковы ваши издержки? Тут все просто: вы потратили определенную сумму на покупку издания и затратили определенное количество часов на чтение. А теперь попробуйте подсчитать выгоду от этой книги.

Желаю удачи. Вы можете почерпнуть в этой книге массу ярких идей, но так и не найти возможность их применить. А может быть, сейчас придираетесь к каждому слову (хотя почему тогда читаете?), но через несколько лет примете важное решение на основе только что прочитанного, хотя и забудете уже об этой книге. Так что же, чтобы получить измеримую выгоду, нужно прекратить читать? Но тогда придется отказаться от чтения вовсе, а то и от жизни. Подумайте только, какими эффективными вы тогда станете!

Давайте задумаемся о качестве ресторанов и других общественных мест. Пирсиг [45](1974) написал ставшую популярной книгу Zen and the Art of Motorcycle Maintenance [46], в которой утверждал, в частности, что невозможно строго определить качество (а уж тем более его измерить), и тем не менее мы узнаём качество, когда видим его. Любопытно, замечают ли те чиновники, которые жертвуют качеством в пользу снижения издержек, его рост, когда читают отчеты?

Несколько лет назад правительство Канады сократило финансирование государственной программы здравоохранения Medicare. Экономия стала заметна тут же, на конкретных цифрах в бюджетных ведомостях. Но влияние реформы на качество здравоохранения проявилось только годы спустя, да и то поначалу скорее на отдельных примерах, чем в виде статистики: к примеру, пациент умер, ожидая врача в переполненном отделении скорой помощи. Со временем эти случаи переросли в настоящий кризис, поэтому деньги в бюджет вернули (кстати, решение в обоих случаях принимал один и тот же человек: вернул деньги, будучи премьер-министром, после того, как сократил финансирование в ранге министра финансов).