Генри Минцберг - Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Можно использовать и другую метафору: хорошо, что за лесом удается разглядеть отдельные деревья, – если только вы не работаете в лесозаготовительной отрасли. Слишком часто управление осуществляется как будто с высоты птичьего полета, откуда деревья больше напоминают зеленый ковер. Сравнивая деятельность президентов США, Нойштадт пишет, что «им была необходима не безликая общая картинка… а реальные детали, которые складывались воедино в их мозгу, чтобы высветить оборотную сторону решаемых проблем» [1960, с. 153–154]. Как мы увидим из примера ниже, нельзя вести учет донорской печени в больнице так же, как в общепите считают гамбургеры.

Лондонский хирург, специализирующийся на пересадке печени, прооперировал 10 человек. Из них выжили 8. Из них у одной пациентки снова проявился рак, и ей прогнозировали скорый летальный исход. У другого пациента новая печень не прижилась, ему также нужна была повторная операция. Из оставшихся 6 трое были слишком слабы и не могли вернуться к обычной жизни.

И вот хирургу задали вопрос о числе успешно проведенных операций: «8 из 10, – ответил он, – а могло быть и 9 из 11, после повторного вмешательства» (как видите, он учитывал пересаженную печень, а не пациентов). Иммунолог сказал: «7 из 10», – так как считал, что хирургу не следовало оперировать женщину с раком. Менеджеры уточнили: «6 из 10». Медсестры же, которые лучше всех знали пациентов, произнесли: «3 из 10». А теперь внимание, правильный ответ…

Где волшебный конверт с подсказкой для тех, кому придется принимать решение – продолжать ли пересадки?

В-третьих, для получения точных данных может требоваться время. Даже качественная информация не сразу «превращается в твердые факты». И не думайте, что стремительно растущая скорость передачи сведений что-то меняет: события и результаты сначала должны быть задокументированы как «факты», а затем агрегированы и собраны в отчеты, которым, возможно, еще некоторое время нужно «отлежаться».

В-четвертых, поразительное количество данных попросту не имеет достаточной надежности . Поднимите этот тяжкий камень точных фактов и посмотрите, что под ним шевелится.

Государственные организации обожают накапливать статистику: они собирают ее, суммируют, возводят в степень, извлекают кубический корень и строят чудесные диаграммы. Но важно помнить, что каждая цитируемая цифра поступает к ним от деревенского сплетника, который записывает все, что пожелает его левая пятка (высказывание приписывается сэру Джозии Стэмпу, 1928, цит. по [Мальц, 1997]).

Думаете, в больницах, где медсестры и доктора постоянно отвлекаются для решения административных вопросов, кто-то будет копаться в прошлом и выяснять, что именно записал тот сплетник? Более того, зафиксированные факты, на которые еще можно положиться в первоисточнике, легко теряют ценность при обобщении. Цифры округляются, нюансы теряются, да и ошибки случаются. Любой, кто когда-либо проводил количественные измерения, знает, насколько серьезными могут быть искажения, как умышленные, так и случайные.

Более того, итоги и выводы – совсем не одно и то же: успех зависит от того, что измеряется и каким образом. Помните историю Vioxx [40]и многих других препаратов, применение которых начиналось с хороших показателей? Вы ищете действительно хорошего хирурга для проведения трудной операции? Рискну предложить рассмотреть тех, у кого высок рейтинг смертельных исходов после операций, потому что, возможно, именно они имели дело с самыми трудными случаями [41].

В 1950 году Эли Девонс опубликовала замечательное исследование о точных данных, которые использовались во время Второй мировой войны в Министерстве авиации Великобритании. Ее находки оказались далеко не радостными. Сбор данных и фактов был в крайней степени трудным и тонким делом, требовал «высочайшего мастерства и навыков», однако к нему «относились ‹…› как к примитивной, отупляющей, рутинной работе, на выполнение которой предпочитали назначать самых нерасторопных и недалеких клерков» [1950, с. 134]. В формируемые массивы информации то и дело попадали ошибки: к примеру, все месяцы календарного года рассматривались количественно равными, хотя в некоторых встречались государственные праздники, то есть выходных было больше. «Цифры часто становились просто удобным способом сформулировать или обосновать суждения и догадки». Иногда они «выводились посредством разных арифметических фокусов. И как только цифра была получена и записана ‹…› никто не мог уже с помощью логических аргументов доказать, что она не соответствует действительности». А затем эти цифры становились «статистикой», приобретая авторитет и неприкосновенность наравне с Библией [1950, с. 155].