Генри Минцберг - Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

В медицине мы отмечаем это постоянно: какими бы важными ни были проблемы, они не получают никакого внимания, если их не удается отнести к принятым категориям [32]. «Многие пациенты страдают от заболеваний, для которых пока даже нет названий, но муки этих людей вполне реальны» [Фукс, 2009, с. 6]. Давайте помнить что, помимо «заболевания», есть еще категория «болезнь», к которой относится то, что чувствует пациент, а не то, что лечит доктор. А еще существует более широкая категория – «здоровье» [33].

Наблюдается еще один тип поверхностного отношения, когда болезнь захватывает сразу несколько категорий. Мы не всегда заболеваем так, чтобы нас было удобно лечить, да еще каким-нибудь одним способом. Даже хорошо описанные и вполне точно определенные хвори могут проявляться в разнообразных и неожиданных формах. Попытки втиснуть «круглые» болезни в «квадратно-гнездовую структуру» категорий вызывают целый ряд проблем. Возможно, самое яркое проявление конфликта системы категорий и реальности – стандартные опросники и перечни симптомов. Они могут быть полезны для некоторых практических целей, но вот что пишет Джохар [2010] в отзыве на книгу Гаванде The Checklist Manifesto («Манифест чек-листа») [2009]:

Опросники и стандартные перечни симптомов пригодны для лечения отдельных недомоганий, но совсем не ясно, что делать, когда пациент страдает сразу от нескольких заболеваний, как это часто бывает у пожилых людей. В этих случаях стандартные перечни оказываются недостаточно гибкими. Их можно использовать для проведения простых процедур, скажем, установки центрального катетера, но они вряд ли помогут в лечении многочисленных и крайне разнообразных форм заболеваний, с которыми сталкивается современная медицина. Все пациенты индивидуальны, у них разные состояния, а наши знания все еще несовершенны» [34].

Возможно, самые существенные ошибки совершаются, когда болезнь оказывается вне рамок любых категорий. Даже те заболевания, которые в целом соответствуют стандартному делению, у каждого протекают по-разному. Мы отличаемся друг от друга, и часто нам требуются уникальные методы лечения.

Различия могут быть физиологически обусловлены: к примеру, у моего отца аппендикс располагался совсем не в том месте, где у большинства людей, и, к счастью, хирурги вовремя это обнаружили. Они могут быть зависимы и психологически, проявляясь в нашей реакции на «лечение». Ниже мы обсудим связь ухода и лечения: в частности, уход может способствовать лечению, а может и сам стать таковым. Предлагаю вам потрясающую историю о чутком враче, который вышел за рамки стандартных категорий, чтобы найти для пациентки оптимальное лечение. История длинная, но, пожалуйста, прочитайте ее до конца: это не только описание еще одного крайне любопытного случая из практики, но и пример настоящего доктора.

Доктор Уоррен Уорвик, 76 лет, добился крайне высоких показателей эффективности лечения кистозного фиброза. Методы, которые он использовал и совершенствовал, давно считаются наиболее продвинутыми и современными. Его подходы хорошо задокументированы, многие врачи их использовали, и все-таки уровень работы и результаты самого Уорвика были гораздо более впечатляющими, чем у других специалистов.

Атул Гаванде посетил доктора Уорвика, чтобы исследовать причины его успеха, и в журнале New Yorker описал результаты в статье The Bell Curve («Колоколообразная кривая») [2004]. Получалось, что доктор Уорвик не лечит своих пациентов одним стандартным способом: «Секрет? Делайте все, что можете, чтобы не допустить закупорки легких пациента» [2004, с. 4]. Уорвик не следует стандартным протоколам лечения, при этом «сочетая предельную внимательность, смелость и изобретательность, что и обеспечивает экстраординарные результаты. Уорвик думает о пациентах, заставляет их бороться и, не колеблясь, импровизирует» [2004, с. 5].

Хорошей иллюстрацией этого подхода будет рассказ Гаванде о встрече Уорвика с молодой пациенткой.

Однажды днем я сопровождал доктора Уорвика, когда тот осматривал 17-летнюю учащуюся старших классов по имени Жанель, у которой в 6 лет диагностировали кистозный фиброз; с тех пор она лечилась у Уорвика. Жанель пришла для регулярного осмотра, который делала раз в три месяца. У нее были крашенные в черный цвет волосы длиной до лопаток ‹…› пирсинг в языке, и на ее фоне доктор выглядел дряхлеющим ученым середины века. Он на секунду остановился перед девушкой, уперев руки в бока, и глядя на нее, произнес: «Итак, Жанель, что ты сделала за последние три месяца, чтобы наша программа борьбы с кистозным фиброзом стала лучшей в стране?»