Генри Минцберг - Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Конкуренция в погоне за результатами требует, чтобы они были измеряемы и известны широкому кругу заинтересованных лиц. Только измеряя результаты и наделяя каждого участника системы ответственностью за них, можно способствовать повышению эффективности системы здравоохранения… Обязательная количественная оценка показателей и отчетность по результатам станет, возможно, единственным важнейшим шагом в реформировании системы здравоохранения [Портер и Тайсберг, 2006, с. 6–7].

Количественная оценка основывается на категоризации и преобразовании деятельности и ее результатов в стандартизированные товарные единицы. Невозможно измерить то, что не определено, не отделено от прочих элементов и не отнесено к конкретной категории. А если объект, требующий количественной оценки, не стандартизирован, то есть не превращен в типовой товар, любые подсчеты усложняются: они требуют в каждом случае дополнительной настройки и учета всех особенностей. Иными словами, количественная оценка упрощается, когда измеряемые явления рассматриваются как стандартные единицы. Тем более сам акт подсчетов и калькуляции ведет к тому, что явление начинают воспринимать как товар. Как пишут Каплан и Портер, важно стремиться «найти наилучший способ стандартизации лечения и ухода за пациентами, чтобы снизить затраты, связанные с разнообразием этих процессов» [2011, с. 12] [30].

Распределение по категориям, превращение в стандартный товар и количественная оценка могут, конечно, упростить администрирование в здравоохранении и сделать его дешевле, например при расчете компенсаций поставщикам услуг. Вот почему и государственные органы, и страховщики уже который год одинаково активно продвигают эти концепции. Но как это скажется на качестве услуг?

Иногда это может быть положительным. Углубленное изучение отдельных заболеваний, приведение лечения к неким стандартам ради повышения качества, систематический сбор данных по результатам терапии стали основными задачами современной медицинской практики. Но разве то, что столь мощные силы в здравоохранении – чиновники, страховщики, менеджеры, экономисты, врачи – отдают свой голос в пользу категоризации, превращения лечения в товар, количественной оценки, делает такой подход административной панацеей? Совсем нет: эти три концепции – категоризацию, превращение услуг в стандартный товар и количественную оценку – необходимо рассмотреть с точки зрения их роли в практике здравоохранения.Они препятствуют работе везде, где в принципе неприменимы.

«Болезни уникальны, а описания состояний – абстрактные архетипы, понятные лишь врачам ‹…› современным руководителям больниц и страховщикам, использующим диагностические категории для заполнения своих таблиц и расчета стоимости работ» [Фукс, 2009, с. 5].

Иногда категории довольно точно описывают состояние больного, а иногда они вряд ли применимы. Болезнь может не вписываться в установленные рамки (то есть не соответствовать ни одной из выделенных категорий заболеваний); может захватывать сразу ряд категорий (соответствовать нескольким); наиболее эффективное лечение может требовать отказа от категорий в принципе (то есть простого соотношения недостаточно). Вследствие этого категоризация вызывает серьезные сомнения.

В перечень терминов в книге Портера и Тайсберг Redefining Health Care [31][2006] не входит понятие «хроническое заболевание» или «хроническая болезнь» (хотя слово «хронический» три раза встречается в разделе про «хронические расстройства» и несколько раз – в разделе про «хроническую болезнь почек»). Не упоминаются в списке и термины из области психических отклонений и психиатрии. Все эти заболевания действительно нелегко подвергнуть однозначной категоризации, поэтому трудно и оценивать эффективность лечения. (Непрекращающиеся битвы относительно системы категорий можно наблюдать на примере переизданий справочника DSM, или «Диагностического и статистического руководства по психическим болезням».) К тому же, как часто бывает в здравоохранении, пропаганда здорового образа жизни, профилактика и предотвращение заболеваний получают значительно меньше внимания по сравнению с медикаментозными методами. Больницы обеспечивают лечение с помощью таких процедур, которые как раз легче всего подвергнуть категоризации, но на их долю приходится лишь 30 % всех расходов на здравоохранение.